双LVIS支架结合弹簧圈治疗床突旁血泡样动脉瘤及脉络膜前动脉瘤

大坪神外介入组

患者中年女性，突发剧烈头痛1天。头颅CTA示：蛛网膜下腔出血，左侧颈内动脉床突段前壁可疑血泡样动脉瘤。H&Hess分级II级。

入院后急诊予血管内栓塞治疗。造影显示床突段动脉瘤体积较CTA所示明显增大，确诊为血泡样动脉瘤，同时发现同侧脉络膜前动脉起始部未破裂微小动脉瘤。决定一期栓塞两枚动脉瘤。

先处理远端脉前小动脉瘤，微导管超选到位后部分释放Lvis支架，一枚1.5x3prim圈即完全栓塞，脉前动脉通畅。

微导管超选至近端血泡样动脉瘤瘤颈附近，选用软圈轻柔缓慢填塞动脉瘤，重点在于尽可能使圈致密覆盖瘤颈处，包括远近端载瘤动脉血管壁，尤其是近端。之后完全释放第一枚支架，

将支架导管通过第一枚支架管腔置于其远端，套叠释放第二枚Lvis支架。

即时造影结果：两枚动脉瘤均获得致密栓塞，载瘤动脉主干及各分支均显影良好，但可见远端大脑中动脉明显痉挛， 给予解痉处理后，观察20分钟，前向血流尚好，结束手术。患者术后第三天，出现右侧肢体、语音障碍，复查CTA未见明显梗塞，载瘤动脉各分支均显影。考虑血管痉挛所致，给予“三高”治疗后，次日逐渐恢复。

术后12天造影复查，未见动脉瘤复发，载瘤动脉各分支显影良好。患者无明显神经功能障碍。拟两个月后再次复查。

弹簧圈形态稳定。

术后4个月复查，患者恢复良好，MRS评分0级。DSA显示：动脉瘤完全闭塞，载瘤动脉修复良好，各分支显影通畅。

术后14个月DSA复查，动脉瘤完全闭塞，载瘤动脉通常无狭窄，完美！

后记：血泡样动脉瘤，这个名字取得生动形象，英文名字是blood-blister like aneurysm，中文直译过来与英文字字对应且意思相同实属难得。故名思义，形容此类动脉瘤壁菲薄、脆弱、易破。现基本特指位于床突上段无分支处主干小而宽基的动脉瘤，约占颅内动脉瘤的1%。因其形态不规则、瘤壁菲薄且短期内形态变化快，再出血几率显著高于常见囊状动脉瘤，在临床治疗中目前仍极具挑战性。治疗手段不少，但没有一款能够通吃！各位看官，如若不烦，容我将略知一二的皮毛与君吹上一吹。

前事不忘，后事之师。1969年，鼎鼎大名的Sundt（时任梅奥神经外科主任）首先发现并描述这一病变：颈内动脉床突上段小而无颈（small sessile）动脉瘤。并发明了环状带膜动脉瘤夹（encircling clip-grafts），奉上盗图，不多啰嗦了，有兴趣的可以查文献深究。

• 　　1988年，日本学者高桥（Takahashi）将其描述为血泡样动脉瘤（没找到原文，只看到文献标题）。此后众多日本学者对其发病机理进行了研究，认为溃疡性动脉硬化及血流剪切力梯度差增加是其发病的重要因素。动脉瘤缺乏普通动脉瘤具有的内弹力层和中层，仅被以外膜和纤维组织，实为假性动脉瘤。其短期内形态变化明显，也得到合理解释。再次上图（英文说明就偷懒不翻了）。
  

眼神好喜欢钻研的看官，可能注意到这幅图把血泡样动脉瘤和囊状动脉瘤以及夹层动脉瘤严格的区分开来了。也许在发病机制上各有不同，但在目前的临床实践中，似乎把血泡样动脉瘤看成夹层动脉瘤的一个特殊类型，因为现有的影像诊断仍无法将这两种病变明确地区分开来，且各种不同的治疗方法与夹层动脉瘤的处理异曲同工。

关于影像诊断目前尚无统一标准，长海刘建民团队提出了6条标准，可供借鉴：（1）位于ICA床突段前壁的动脉瘤；（2）无分支部位；（3）直径小（最大直径小于10mm）；（4）动脉瘤与蛛网膜下腔出血相关；（5）快速生长（小于2周重复造影（CTA、MRA或DSA）；（6）动脉瘤或载瘤动脉壁不规则。当标准1-4都符合，且符合标准5和标准6中的任何一项时，即可诊断为ICA的BBA。这一诊断标准虽然不尽完美：（1）BBA虽多见于床突段前壁，但位于侧壁、后内侧壁也并非罕见。（2） 第6条标准包含了部分夹层动脉瘤。随着高分辨核磁等影像技术发展应用，对动脉瘤壁清晰显示及成分分析，有望制定出更完美的诊断标准。目前这一标准的推出，在临床实践中有着重要的指导意义！

前面务虚铺垫了半天了，必须务实了！如何治疗呢？还是上图。

解释一下：A.直接夹闭或缝合.B.包裹后夹闭；缝合-包裹后夹闭。C.多支架覆盖结合弹簧圈。D.血流导向装置。E.外科手术孤立或结合颈外-颈内动脉搭桥。F.弹簧圈孤立或结合颈外-颈内动脉搭桥。

治疗方法很多，意味这一病变的复杂性，哪一种方法都无法包打天下，只能具体情况具体分析，即所谓的个体化治疗。限于篇幅，略作蜻蜓点水，权当抛砖引玉。目前比较获认可常规的方法是开颅包裹后夹闭术、血管内多支架辅助弹簧圈重建术。各有利弊，一言难尽，恕不赘述了。

最后，借用苏轼的一首路人皆知诗结尾，显得有点文化的赶脚：横看成岭侧成峰，远近高低各不同，不识庐山真面目，只缘身在此山中。估计大家都会背，但诗名是啥呢？我查了的，您也查查吧。哈哈哈😄！说得啥意思呢，我也说不大清，因为我仍困于山中，尚需高人指教！🙏🙏