《中国老年糖尿病中医营养指南》的学术委员会或者叫主编构成是吸取了各方面的专业技术人员。包括目前国内知名大学的老年病专家,知名医院的老年病区治疗区主任,还有国家一级学会的专业人员以及事业单位的健康研究院的领导者。也包括来自美国大学的医学博士,在美国健康行业从事相关管理工作,曾经有过很好业绩的健康行业的领导者,从事美国健康营养素研究的专家,也包括中国的著名营养专家。这样的主编组成,其目的是为糖尿病营养领域建立一个具有开拓性的中国特色的健康管理和服务标准。这是国内首次以国家学会名义从事这方面工作的尝试,具有深远意义

一、饮食结构的分歧

关于预防和治疗糖尿病的饮食结构,存在着历史和现实的分歧。

1797年,英国医生Rollo观察到一位患者尿中的结晶物质好像是葡萄糖,并且尿糖随着进食谷物的增加而增加。10年后,尿中成分被确认为葡萄糖。于此,这个疾病的名称被定义为糖尿病。此后,低碳水化合物饮食成为指导原则,也就是严格限制糖尿病患者进食碳水化合物。

后来发现,尿糖增加常常是人体血糖的释放,是一种缓解表现。低碳水化物饮食原则在坚持了二百年后,被多数医生认为有害健康。1997年年美国糖尿病协会(ADA)发布的诊疗标准中,推荐糖尿病患者高碳水化合物饮食,第二年世界卫生组织(WHO)向全球推荐了这一诊疗标准。

历史上很多医生认为,高碳水化合物造成的血糖升高有害健康,但现在早已经发现碳水化合物摄取不足造成的危害更大。来自中医界的一种看法是,血糖升高经常会帮助患者维持健康,也就是存在良性血糖升高。2008年初,一项针对57名长期低碳水化合物饮食但仍然高血糖的患者研究结果是:不限制进食量地实施高碳水化合物饮食,5天后血糖普遍升高但自觉症状普遍好转,15天后的血糖普遍优于限制碳水化合物饮食的水平。这条先升后降的血糖变化曲线,也被称为血糖的谷物保护曲线(有效康复糖尿病[M])。这一结果证实了高碳水化合物饮食对健康有益。

二、聂文涛医生的研究历程

•发现现代医学理论和中医经典的实践结论存在冲突

1996年,我在一个医科大学附属医院主持中药制剂工作,领导让我研究糖尿病的中医治疗。实事求是地讲,在1996年以前我没有治疗过糖尿病,也不知道研究糖尿病要从哪里入手。

所以当时就不断地研究文献。主要有两方面:一个是研究中医经典的记载,也就是家里面特别提倡的继承:向古人学习。另一方面就是了解当下的研究理论和临床现象,以及存在哪些问题。

在这个过程中,我发现了现代医学的一些理论和中医经典的实践记载有冲突。而且发现,一些中医书籍开始曲解古意,把中医古文的意思进行歪曲解释来迎合现代医学的理论。

坦率地讲,这种曲解古意的做法让我非常震惊。特别是,古代中医文献中各种粮食都被记载为具有抗消渴的作用,而现代的一些中医解读资料却说成中医在历史上就反对多吃粮食。这样的宣传占有一席之地之后,人们开始忘记中医经典的记载。以至于一些年轻的医生如当年的我,在没有深入研究中医经典记载之前,错误地认为中医的观点就是糖尿病人要少吃粮食!这太让我震惊了。

•如何面对医学理论与实践的冲突

在1996年这个时间点上,主流医学界统一的结论是糖尿病人要少吃碳水化合物,也就是要少吃粮食。

那么,到底是现代医学理论正确还是古代中医经典中记载的实践是正确的呢?这样的一个发现会给一个年轻的医生带来怎样的困惑,要如何面对呢?

王耀廷恩师的指导

当时我专程到吉林省卫生厅见我的中医导师王耀廷教授,汇报我的想法。王老深知这个问题的严肃性和重要性。他考虑了好一会儿说:当医学理论和中医的实践发生冲突时,一定要相信实践是检验真理的唯一标准。糖尿病是涉及到现在和将来无数人生命与健康的重大医学课题,你的这一发现具有深远的意义,值得更深入细致的研究与探讨。即使用一生的时间把这个事情研究好也是值得的。我一辈子都会记得名老中医王耀廷教授对我的发现所做的肯定、支持与鼓励。

中医经典记载的可信度分析

我们多次分享过古代名医对谷物止消渴的记载。不同时期的不同名医采用不同的谷物来止消渴,都获得比较好的效果并记载下来。有些人坚持现代西医理论是颠扑不破的真理,就认为中医只不过是经验的医学,蔑视中医为“不科学”;认为中医经典的记载只不过是个别案例而已;甚至有人会说也许古代人在说谎。

可是在我看来,古代那么多医生都明确记载谷物的止消渴作用,强调消渴患者要多吃谷物。这显然是看得见的一个事情。陶弘景(456--536年)、孙思邈(541年—682年)和李时珍(1518—1593)在不同的时空下,都有大体相同的实践记载。 不同时代的不同名医怎么会在一个问题上集体去研究怎么说谎呢?在古代,好像也没有要求发表论文和引用数量等的硬性指标,学术造假的风波并没有盛行。名医著书立说,更多地是想让人们健康,而不是一己私利。

所以,我认为中医经典记载的实践结果可信度很高。

古代中医记载的现代实践检验

在后来的时间里,我在不同的场合,如会议讲座等多次讲解中医经典对谷物止消渴的记载,并认为这样的主张是值得高度重视的。

并在临床实践上,对一部分能够理解我的充分摄入谷物这以主张的患者进行更有效地交流和指导。在一段时间之后,我确认了古代医学实践记载的正确性。同时,对于现代医学关于谷物摄入会升高血糖的记载也进行了验证。

特别是在在2007年年末,为了在第二年的3月份吉林省卫生厅的一个培训工作上讲好这件事情,我集中地做了一个观察,后来称之为“血糖的谷物保护曲线”。当时筛选一些严格限制谷物摄入却血糖很高的患者57例,动员他们观察期间放宽谷物摄入,做了4次血糖的测试。1次是在原来限制粮食摄入的情况下的一个测试,然后放开吃粮食5天之后、10天之后和15天之后的测试。结果发现:当限制吃粮食的糖尿病患者放开谷物摄入之后,血糖出现先升后降的一种变化规律:不限制进食量地实施高碳水化合物饮食,5天后血糖普遍升高但自觉症状普遍好转,15天后的血糖普遍优于限制碳水化合物饮食的水平。这条先升后降的血糖变化曲线,也被称为血糖的谷物保护曲线(有效康复糖尿病[M])。这一结果证实了高碳水化合物饮食对健康有益。

也就是,血糖升高经常会帮助患者维持健康,即存在良性血糖升高。当身体状况发展好转之后,血糖会逐步下降。

三、现代医学的发展推翻了200年的糖尿病饮食理论

糖尿病饮食原则的变化

1797年,英国医生Rollo观察到一位患者尿中的结晶物质好像是葡萄糖,并且尿糖随着进食谷物的增加而增加。10年后,尿中成分被确认为葡萄糖。于此,这个疾病的名称被定义为糖尿病。此后,低碳水化合物饮食成为指导原则,也就是严格限制糖尿病患者进食碳水化合物。

实际上,尿糖增加常常是人体血糖的释放,是一种缓解表现。低碳水化物饮食原则在坚持了二百年后,被多数医生认为有害健康。1997年年美国糖尿病协会(ADA)发布的诊疗标准中,推荐糖尿病患者高碳水化合物饮食,第二年世界卫生组织(WHO)向全球推荐了这一诊疗标准。

历史上很多医生认为高碳水化合物造成的血糖升高有害健康,但现在早已经发现碳水化合物摄取不足造成的危害更大。

高碳水化合物与尿糖&血糖变化研究

1797年,英国医学界约翰劳勒在观察到1例糖尿病患者在吃谷物食品后尿糖会增加后,认为谷物摄入会导致糖尿病。由此人类开始了200年的低碳水化合物的生酮饮食。

但这样的治疗方法,让西方社会的糖尿病患者苦不堪言。很多人死于饥饿。这另一方面也促进了西方医学在糖尿病领域的不断发展。

例如,从尿糖为靶点转变为以血糖为核心等。Anderson JW等的研究结论(1979)是连续高碳水化合物16天有利于血糖平稳;Marshall JA1等的结论是增加碳水化合物摄入后24小时造成血糖升高(1991)。这两项研究都是在非洲做的观察,观察人数是10例和20例。

这两个相隔12年的研究结论似乎是相反的,一个是谷物摄入有利于血糖平稳,另一个是谷物摄入引起血糖升高。比结论更重要的是,更多的人注意到糖尿病的饮食结构和健康之间关系的指导存在问题,是导致糖尿病防治出现越治疗问题越严重的重要因素。越来越多的人进行这方面的探讨与研究。

终于在1997年,年美国糖尿病协会(ADA)发布的诊疗标准中,推荐糖尿病患者高碳水化合物饮食,第二年世界卫生组织(WHO)向全球推荐了这一诊疗标准。

西方医学推翻谷物摄入导致糖尿病的假想,用了200年的时间。

四、反思糖尿病的饮食标准变化历程

(1)西方医学因缺少历史经验记载出现了错误的医学猜想

正如上面所讲,1797年英国医生约翰劳勒观察到糖尿病人在摄入谷物或者说碳水化合物后尿糖增加这一现象。一个善于观察的医生是值得尊敬的。那么,是不是谷物摄入导致了糖尿病呢?

客观来说,由于西方医学在200年前并不发达,所以西方医学在历史上记载治疗方法和效果的书籍非常少。一个人的经验又十分有限。所以他做出一个导致西方医学花费了200年的时间来纠正的医学结论-影响了无数人的健康与生命。

我们不得不感叹每个人都是有局限性的。重视以往的历史经验和认真记录当下的经验和教训,都是必要的。

(2)缺少自信的中国人放弃祖先的经验甚至曲解古意,令人叹息

一些学习中医的大学生甚至硕士或博士毕业生,对医古文很陌生,却对英文很熟悉。这是教育中过分强调英语的作用,或者过度依赖来自英语世界医学观点的直接反应。而阅读医古文著作少之又少,甚至出现读不懂的情况。这本身就是缺乏民族自信,放弃祖先经验的具体表现。受到大学教育的人群都这样,一般普通民众则更不用说了。

为了迎合现代医学的观点,一些医学科普工作者甚至曲解医古文。如把“膏粱厚味”解释成粮食,认为中医自古以来就主张消渴应限制主食。膏粱厚味是指肥甘厚味的食物。怎么能解释成谷物为主的主食呢?这显然不是一个词语理解的问题,这是为了迎合西方医学进行的曲解。

所以,我的恩师王耀廷教授引用的“实践是检验真理的唯一标准”,意义深刻。

当理论与现象发生冲突的时候,应该修改的是理论,而不是修改客观存在的临床现象。这是王老告诉我的一个基本原则。

按照这样一个基本原则,我们就必须尊重古代中医所记载的各种临床现象,并在临床实践中验证。

(3)坚持独立思考和实践的艰难

就糖尿病饮食结构调整而言,从我发现古代中医记载谷物止消渴开始,我就在亲朋好友中的糖尿病患者中做实验观察,确认了记载的正确性。于是,在1997年我开始提出糖尿病人应该多吃粮食的主张。

当我以为一些人因为这样的信息可以获得更好的健康改善时,我受到却是来自互联网等的诸多质疑。在一些认为主流的西方医学就是绝对真理的人看来,几乎是大逆不道的行为。于是被一些网络喷子描述为骗子,甚至杀人犯。

一些朋友说我胆子太大了,怎么敢挑战主流和权威? 其实我是一个胆小的人。我对那么多人因为不敢正常饮食而健康恶化的糖尿病患者,充满担忧。一些糖尿病患者在接受我的观点后改善饮食,糖尿病出现缓解好转等,写来邮件表达感谢。我曾经写诗“独对烂泥塘”来表达我的孤独与悲哀,也表达过是患者敢于接受谷物止消渴的观点的勇气担当,让我在艰难的医学道路上不断前行。

(4)西方医学观点的转变带来职业安全

1997年美国糖尿病协会就提出了高碳水化合物饮食原则。1998年世界卫生组织向全世界推荐了这样的糖尿病饮食标准。也就是在我关注糖尿病的饮食问题之后两年,这样的主张已经基本成为共识。

我肯定地说,美国糖尿病协会和世界卫生组织对糖尿病与粮食关系的态度变化不是由我推动的。虽然我早了一年来阐述这个事情。因为当时我本人对糖尿病研究的影响很小。但是这样的西方医学观点转变,让我可以更有利地反击那些那些诅咒谩骂我的人。因为他们骂我是骗子时,我可以说这样的观点同样也来自他们奉若神明的西方医学。是的,他们的观点转变了。难道他们也是骗子?

虽然西方医学和中医有很多不同,但是在某个时间点某个问题上,可以达成一致。在此,我要感谢西方医学在谷物止消渴上的现代支撑。

(5)医学观点的普及是一个艰难漫长的工作

有很多医学的变化在我们国内的转变非常缓慢。尽管世界已经都变了,但是想要身边的人了解和支持一个在医学界已经确认的新观点,仍然有风险。改变世界是不容易的。但我们还是在做。

对于一个存在很长时间的医学观点进行纠正是很难的。例如,1997年美国糖尿病协会ADA提出糖尿病的高碳水化合物饮食原则,到现在2019年,二十多年时间过去了。但我们常常看到一些子女正在限制父母的饮食,认为患有糖尿病的父母进行饮食控制-甚至经常处于半饥饿状态是科学的。

正是因为糖尿病和饮食关系密切,错误的饮食不仅导致糖尿病无法恢复和加重,也常常导致家庭集体出现糖尿病的现象。

一个正确的观点不会自动传播,相反一个错误的观点通常会更吸引人眼球。这就是“好事不出门,坏事传千里”。

所以,医学普及的工作是一个艰难和漫长的工作。

五、指南的精神

本《指南》坚持了1997年开始美国糖尿病协会(ADA)发布的诊疗标准中一直推荐的糖尿病高碳水化合物饮食。

这意味着:如果一名老年糖尿病人在饮食上采取减少主食,主食的含量占总量不足一半以上时,会阻碍糖尿病的好转,增加糖尿病并发症加重甚至死亡的概率。同时,如果一名老年糖尿病在饮食上坚持主食含量占一半以上,但出现了糖尿病加重时,需要多考虑其他因素和改善应对方法,而不是限制主食。

这是中西医在糖尿病饮食上达成的当下最科学的最主流的意见。明确这一点,有助于减少糖尿病人的饮食焦虑,同时给医护人员和健康管理者在科普工作上以支持。

在最初聂文涛医生用桑黄子恢复并发症后观察到患者血糖随着并发症好转后趋于平稳。于是提出“先健康后血糖平稳的理念”,才是正确的努力方向。