辗转反复囊肿难治 超声内镜引流痊愈 ——煤炭医院完成我省首例超声内镜引导经胃胰腺假性囊肿金属支架引流术

中心医院汾东消化

　　近日，山西省煤炭中心医院消化内科收治这样一位命运多舛的病人。患者闫某，女性，53岁，主因“间断发热半月”就诊。该患者2017年底曾因“急性重症胰腺炎”于我省一三甲医院诊治，好转后再次出现腹痛伴发热，再次检查发现胰腺假性囊肿并发感染，于是经外科手术行假性囊肿切开引流后好转。但好景不长，半年后，患者出现发热，同时发现皮肤巩膜黄染，小便颜色加深，多番检查后未寻因未果，遂行剖腹探查术，术中发现肠壁粘连，行肠粘连松解术、胆囊造瘘术以及经皮窦道镜下胰腺假性囊肿引流术。一个半月后，患者病情终于有所好转，检查各项指标均趋于正常，拔除胰腺假性囊肿引流管，留置胆囊造瘘管，欣喜出院。怎料，3月后患者又再次出现腹痛、发热症状，检查结果提示腹中胰腺假性囊肿的体积不减反增，又出现感染，不得已下只能又通过腹腔穿刺留置胰腺囊肿引流管，持续引流脓液，这样反反复复又经历了3个月，仍不见明显好转，每次复查CT，只见囊肿的体积日渐长大。患者经过这一年的病痛折磨，未能经口进食，仅靠营养管行肠内营养支持治疗，体重减轻了足足有40斤，本人已是日渐萎靡；而家属，亦是身心俱疲，但夫妻二人又不甘被疾病打到，多家医院求医问药，均无人敢接诊，几经辗转、后经人介绍，抱着一丝希望，这对夫妻来到了山西省煤炭中心医院消化内科。

前来就诊时，患者的胰腺假性囊肿又再次合并囊内感染，同时已经出现了囊肿内出血，引流液均为血性液。结合之前患者诊治经过，胰腺假性囊肿诊断成立，但因囊液浑浊，存在大量絮状物、沉积物，且伴有囊内感染，故外科引流管引流效果差，囊内始终存在残留囊液，这是导致患者反复感染的主要原因。

术前腹部CT检查

术前超声内镜检查

术前超声内镜检查

　　入院后首先进行了血化验及腹部CT等各项检查，同时加强患者营养支持、抗感染等治疗。上图入院时腹部CT检查可于胰腺体尾处见一巨大囊性低密度影，测量大小约10cmx5.5cm，囊肿体积巨大。随后进行超声内镜检查，见囊壁成熟，包裹完整，与胃壁紧贴，穿刺路径短且无血管，适宜超声内镜引流。经讨论一致认为可以进行超声引导下经内镜穿刺引流术，但如此大囊肿，经过多次外科穿刺引流效果均不佳的情况下，内引流管的选用该如何，常规使用塑料支架置入或经腹壁置入外引流管，反复冲洗的方法虽然可以起到引流作用，但显然不是最好的选择。经刘变英主任、雷宇峰主任及全科医护人员商讨后，决定行双蘑菇头金属支架，该金属支架口径大，引流通畅时间长，两端蘑菇头设计，不易移位。 因目前山西省尚无开展超声内镜引导下金属支架置入术的经验，故刘变英主任和雷宇峰主任诚挚邀请北京友谊医院李鹏主任来我院对此次内镜手术诊疗进行现场操作指导。李鹏主任在超声引导下金属支架置入术方面具有非常丰富的经验，同时是双蘑菇头金属支架的临床实验专家之一。李主任经远程会诊病人，认为可以进行超声引导下胰腺假性囊肿穿刺引流术及金属支架置入术。3月22日，李主任来到煤炭中心医院消化内科的内镜中心，进行现场操作指导，经过超声内镜仔细的查看，选择最佳穿刺点。穿刺针穿刺入囊腔，置入导丝，循导丝在超声引导下置入双蘑菇头金属支架。当支架置入的一刹那间，只见大量浅咖啡色囊液涌入胃腔，经胃镜抽吸囊液近500ml。术后第二天，患者精神状况非常好，腹胀症状明显好转，体温降至正常。术后第3天复查腹部CT见胰腺假性囊肿几近消失，金属支架位置固定良好，并且患者已经可以经口进食。

x光机监视下置入金属支架

金属支架置入后扩张良好

金属支架置入

金属支架位置固定良好

术后复查CT

李鹏教授现场操作指导

　　内镜超声（EUS）引导下的胰腺假性囊肿穿刺技术是目前治疗胰腺假性囊肿较为理想的非手术治疗方法之一。在EUS的引导下，可以选择最佳的部位对胰腺假性囊肿进行穿刺，并在消化道和假性囊肿之间放置引流支架或导管，这种方法不仅疗效显著，而且创伤小、并发症少。内镜超声引导下胰腺假性囊肿引流术适用于：1.胰腺假性囊肿，有明显的腹痛、十二指肠或胆管压迫症状，且长期迁延不能吸收者。2.无症状的胰腺假性囊肿，如有囊肿破裂或感染倾向，为防止并发症的发生，作为相对适应证也可考虑行引流治疗。3.EUS引导下引流术还应具备以下条件：假性囊肿与胃肠道壁之间紧贴，无大血管阻隔。消化道局部受囊肿压迫隆起，黏膜有明显色泽改变的更理想。超声下应能显示较为清晰的囊壁。经造影显示囊肿与主胰管不相通，或虽然相通，但不能顺利将引流管经乳头插入囊肿的，或虽将引流管经乳头及主胰管插至囊肿，但引流不畅的。山西省煤炭中心医院消化内科是全省首先开展超声引导穿刺引流术的科室，目前成功完成首例超声内镜下金属支架置入术，更使我省超声内镜技术迈进一步。不仅如此，科室在刘变英主任的带领下，成立多个亚专业小组，包括早癌小组、超声内镜小组、静脉曲张小组、ERCP小组、小肠镜小组、胃食管反流病小组，励志造福于山西人民。我们的口号是“无痛内镜查早癌，微创手术取胆石，超声穿刺定病理，内镜介入保健康”。

这项技术的成功开展，填补了山西省超声内镜介入治疗技术的一项空白，标志着山西省的超声内镜介入诊疗水平跻身全国一流行列。