腹腔镜下全子宫切除术的相关解剖（二）内生殖器解剖

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文仲勇 明 月

（1）子宫

为腹膜间位器官，腹腔镜下首先看到子宫底部，将子宫上举后可清晰显露子宫阔韧带前后叶，在阔韧带后叶底部可见呈“八”字样分布的双侧骶韧带，子宫直肠窝即为位于双侧骶韧带之间的子宫直肠腹膜最低点，在腹腔镜下，子宫直肠窝相对较浅，容易暴露。

（2）附件

双侧附件位于子宫角处，镜下见输卵管间质部几乎与卵巢固有韧带位于同一平面，附件血液供应来源于卵巢动脉及子宫动脉上行支，子宫动脉上行支与卵巢动脉之间有交通支（图1）。腹腔镜全子宫切除术中，切除输卵管时尽量保留其系膜血管，以保护卵巢功能。

（3）血管

子宫动脉（uterine artery）起自髂内动脉前干，在离宫旁约1.5-2.0cm处跨越输尿管上方进入子宫峡部，在进入子宫浆肌层前或后分为纵行的上 、下行支。下行支主要供应宫颈和阴道上部 ，而上行支主要供应宫体及宫底部，其终末部分在宫角处分为子宫底支（分布于子宫底部）、卵巢支（与卵巢动脉末梢吻合）及输卵管支（分布于输卵管）。双侧的子宫血管主要通过横向行走的分支供应子宫并在子宫中线部分形成吻合。腹腔镜下全子宫切除术时，应充分考虑子宫血管的分支走向及其与相邻脏器血管的交通和吻合，从而减少出血（图2）。

右卵巢动脉平右肾动脉的下方起自腹主动脉，沿腰大肌前面斜向外下，于盆缘处跨过输尿管和右髂总动脉下段，经骨盆漏斗韧带向内横行，穿过卵巢系膜，经卵巢门进入卵巢内，并发出分支供应输卵管，内达子宫角旁，并与子宫动脉的卵巢支相吻合。左卵巢动脉起自腹主动脉，其走行基本与右卵巢动脉相同。小静脉在卵巢系膜内构成卵巢静脉丛，最后汇集成卵巢静脉，其过骨盆缘后多形成2条静脉，与同名动脉伴行。切除输卵管时保留其下方血管，可避免血供减少或瘀血的发生，影响卵巢功能。左卵巢静脉注入左肾静脉，右卵巢静脉注入下腔静脉（图3）。

输卵管动脉起源于卵巢动脉和子宫动脉，即卵巢动脉输卵管支，子宫动脉输卵管支和子宫底支的输卵管峡支（图4）。

（4）子宫骶韧带( uterosacral ligament，USL) 亦称: 骶韧带、骶子宫韧带，是指盆腔后外侧腹膜增厚形成的一对结构，起自宫颈及阴道上段的侧后方，向 后绕至直肠外侧，止于第2、3骶锥前面的筋膜，分隔阴道直肠间隙与直肠侧间隙。韧带内侧为直肠，外上方为输尿管。子宫骶韧带由内层（浅层）和外层（深层）两部分构成，内层主要是纤维结缔组织，外层包含腹下神经，并经骶韧带到达盆腔内脏器官。总长12-14cm，分为宫颈段（2-3cm），中间段（5cm），骶段（5-6cm）（图5）。

（5）主韧带（cardinal ligament）它是位于两侧阔韧带基底部下方由结缔组织构成的支持结构，主韧带也被称为子宫旁组织（parametrium），子宫颈旁组织（paracervix），宫颈横韧带（transverse cervix ligament）马肯罗特氏韧带（Mackenrodt ligament）。大体上，主韧带呈三棱柱形，似“拦水坝状”扇形辐射连接于宫颈与盆壁之间。其由上方脉管部和下方神经结缔组织部构成，脉管部由子宫动脉、静脉（子宫浅、深静脉）构成，与主韧带平行；输尿管距宫颈旁2-3cm处，在子宫动脉和子宫深静脉之间自上而下纵向穿过；来自于T12-L5的下腹下神经在主韧带基底部与来自S2-S4的副交感神经交叉汇合形成盆丛构成结缔组织部，腹下神经与副交感神经混合形成下腹下丛，向前向内分别分出膀胱支和子宫支。主韧带远端连接在宫颈的侧面构成宫颈周围筋膜环，并在宫颈后侧与骶韧带融合形成子宫主骶韧带复合体（cardinal-uterosacral confluence，CUSC）。子宫切除时，贴着宫颈切断主骶韧带复合体即可。广泛手术才会充分暴露主韧带(图6)。

（6）子宫阔韧带（broad ligament of uterus）由子宫前后面的腹膜自子宫侧缘向两侧延伸至盆侧壁和盆底的双层腹膜构成，位于子宫两侧，呈冠状位，分为前叶和后叶，可限制子宫向两侧倾倒。子宫阔韧带近似四边形，其上缘游离，包裹输卵管；下缘附着于盆底，并移行于盆底的腹膜；外侧缘的上部游离，移行为卵巢悬韧带（suspensory ligament of ovary），又称骨盆漏斗韧带（infundibulopelvic ligament），内有卵巢血管、淋巴管及神经等；外侧缘的下部，向两侧延伸至盆侧壁，并与盆壁腹膜相移行。阔韧带的前叶覆盖子宫圆韧带，后叶覆盖卵巢和卵巢固有韧带。阔韧带前后叶间除上缘有输卵管外，还有卵巢、卵巢冠、囊状附件、卵巢旁体、卵巢固有韧带、子宫圆韧带、结缔组织及子宫动静脉、淋巴管和神经等（图7）。

（7）子宫圆韧带（round ligament of uterus）是由平滑肌和结缔组织构成的一对圆索状韧带，长12-14cm，起于子宫体前面的上外侧，子宫角的下方，在阔韧带前叶的覆盖下向前外侧弯行，依次越过膀胱血管、闭孔血管和神经、脐动脉索以及髂外血管等结构的上方，绕过腹壁下动脉起始部外侧，由腹环进入腹股沟管，出皮下环后分散为纤维束，止于阴阜和大阴唇皮下。是维持子宫前倾位的主要结构（图8）。腹腔镜全子宫切除术中，选择子宫圆韧带、骨盆漏斗韧带及髂外血管围成的“程氏三角”无血管区切除圆韧带。

（8）骨盆漏斗韧带（infundibulopelvic ligament）是子宫阔韧带外缘上部的腹膜皱襞，内有出入卵巢的血管、淋巴管和神经通过。卵巢系膜底部，即腹膜后有输尿管走行。腹腔镜下全子宫切除术处理此韧带时常常打开此处后腹膜，充分暴露韧带后再电凝，以避免损伤输尿管（图9）。

(9) 膀胱宫颈韧带（vesico cervical ligament VCL）又叫膀胱宫颈阴道韧带、膀胱子宫韧带、膀胱阴道韧带、耻骨膀胱宫颈筋膜、膀胱肉柱、膀胱柱等。连接于膀胱后侧壁、尿道后壁和宫颈前侧壁、阴道前侧壁之间，内有输尿管走行，以输尿管为界，分为腹侧的前叶和背侧的后叶，又称浅层和深层。浅层覆盖在输尿管宫颈段的表面；深层位于其下方，内有血管（膀胱中静脉和膀胱下静脉）和神经（盆丛的膀胱支和阴道支）。膀胱宫颈韧带在跨过主韧带后移行为膀胱阴道韧带。膀胱宫颈韧带有加强盆底肌肉及对阴道前壁和膀胱的支持作用。同时限制子宫后倾和后屈。全宫切除一般只切开浅层。

（10）膀胱宫颈间隙（uterivesical space）位于膀胱底和宫颈之间，上界为膀胱子宫腹膜反折，下界为阴道中上隔（阴道前穹窿水平），两侧为膀胱宫颈阴道韧带。就是临床经常称谓的膀胱反折腹膜，一般情况下，该处腹膜非常松弛，腹腔镜下全子宫切除术常利用此间隙解剖特点来分离膀胱(图10)。

（11）直肠阴道间隙（rectovaginal space）位于子宫直肠陷凹的下方。顶为子宫直肠陷凹的腹膜，下界为肛提肌纤维，前壁为阴道后筋膜，后壁为直肠前筋膜。两侧壁为宫骶韧带和直肠侧韧带。腹腔镜下全子宫切除术如遇直肠DIE（deep infiltration endometriosis）或子宫直肠陷凹粘连的情况下，应充分分离此间隙，避免损伤直肠。

间隙与窝的区别：间隙指腹膜外组织在腹膜平面与盆隔之间形成的一些潜在的空间，其中含脂肪组织，少血管神经，易分离，如膀胱侧间隙，直肠侧间隙；窝是指腹盆腔内器官与器官之间、器官与盆壁之间的腹膜反折处，如道格拉斯窝。间隙和窝在解剖学上是两个意义不同的名称，简单的讲，腹膜上为窝，腹膜下为间隙。

邻近器官

（1）输尿管（Ureter）由肾盂发出后沿腰大肌内侧缘下行，腹腔段位于卵巢动静脉外侧，与卵巢动静脉伴行，输尿管跨过髂总动静脉后向后，在髂内动脉外上方沿盆壁下行至子宫主韧带表面，在距离子宫颈外侧2-3cm处穿过子宫动脉，进入输尿管隧道。在前穹窿的两侧进入膀胱（图11）。

◆腹腔镜下全子宫切除术在处理骨盆漏斗韧带、子宫动脉、子宫骶骨韧带以及分离盆腔粘连和处理意外出血时容易损伤输尿管；以及伴有内异症、大子宫、既往盆腔和/或腹腔手术史等病理情况，可能造成输尿管解剖位置的变异，或影响视野的暴露，从而增加输尿管损伤的机会。尤其是内异症患者，往往合并输尿管和子宫骶骨韧带中线异位的情况。

（2）膀胱（Bladder）系腹膜后位器官，位于尺骨后方，子宫颈前方，两侧止于双侧脐韧带内侧，膀胱顶部上缘在膀胱空虚时位于耻骨联合下方，但随着膀胱充盈程度的改变沿脐正中韧带向脐部上移，膀胱颈部阴道前壁，距离尿道外口4-5cm，输尿管膀胱入口位于阴道前穹窿两侧。尿道开口与两侧输尿管入口之间的区域称为膀胱三角，三角的尖向下为尿道内口，三角底的两侧为输尿管口，两口相距约2.5cm。膀胱与耻骨联合之间的间隙称李秋间隙。在腹腔镜下首先看到的是膀胱底部，其上缘位于膀胱子宫反折腹膜以下。

◆腹腔镜下全子宫切除术中，若膀胱三角损伤，在进行修补时，一定要事先探明输尿管和尿道开口的位置，避免影响其通畅性。

（3）直肠（Rectum）上接乙状结肠，下连肛管（Analcanal），从左侧骶髂关节至肛门，全长约15-20cm。前为子宫及阴道，后为骶骨。

（4）阑尾（ix）上端连接盲肠，长约7-9cm，通常位于右髂窝内。有的下端可达右侧输卵管及卵巢部位。

腹腔镜下视野因为是非立体的，故手术操作中要对这些邻近器官的解剖清晰明确，以减少损伤邻近器官的并发症。腹腔镜下大子宫的全子宫切除术，可先行子宫动脉阻断术（LUAO），以减少术中出血。手术过程中选择子宫圆韧带、骨盆漏斗韧带及髂外血管围成的“程氏三角”打开腹膜，寻找位于主韧带内的髂内动脉前干分支的子宫动脉，并于该处将其阻断，达到满意的减少出血的手术效果（图12）。

图1

图2

图3

图4

图5

图6

图7

图8

图9

图10

图11

图12