一例取栓失败病例的思考

山西医科大学第一医院 李作鹏

　　患者，女，72岁，主因“意识障碍3小时”入院，查体：神志嗜睡，双眼右侧凝视，瞳孔等大等圆，左侧肢体肌力0级，右侧肢体刺激可活动，左侧病理征阳性。患者查头颅CT未见出血，诊断为脑梗塞，在静脉溶栓时间窗内，给予静脉溶栓，考虑患者为大血管闭塞，静脉溶栓再通率低，在静脉溶栓的同时准备血管内治疗。

术前头颅CT

右侧颈内动脉起始处以远闭塞

左侧颈动脉造影提示前循环开放，左侧大脑前动脉显影。

椎动脉造影提示后交通开放。

颈内动脉眼动脉段以远闭塞

取栓支架打开后，右侧大脑中动脉仍未显影。

支架取出血栓

抽吸导管抽出血栓

术后即刻复查头颅CT

　　手术持续4小时，总共抽吸导管抽吸3次，取栓支架取栓4次，血管仍未开通。后因患者存在误吸，消化道出血生命体征不平稳，跟家属沟通后终止手术。

术中我们存在疑问了：患者血管闭塞，是原位狭窄斑块破裂堵塞血管，还是血栓栓塞引起血管闭塞（没有原位狭窄）？这个问题很重要，因为决定我们下一步的治疗策略，是继续取栓还是植入支架？

术后我们查了一些文献，福建医学院附属漳州医院的陈文伙教授团队给我们提供了一种办法判断是哪种情况。

　　首过效应（First-Pass Effect）

这个测试方法非常简单实用，可以拆分成如下四个步骤：

步骤一：在造影证实颅内大血管闭塞（图A）

步骤二：用微导丝带着微导管通过闭塞部位远端（图B）

步骤三：回撤微导管，一直退回到闭塞部位的近端， 然后造影来检查闭塞部位的远端血管是否有血流，如果有血流，这个就称为“首过效应（First-Pass Effect）”（图C）

反之，如果微导管回撤后远端血管没有血流，就没有首过效应（图D）

　　“首过效应"存在于90.9%的伴有原位狭窄组的病例中，而在栓塞组的存在比例仅仅为12.8%。

“首过效应”检测伴有原位狭窄闭塞血管的灵敏度，特异性，阳性率，准确率分别高达90.9%, 87.2%, 80.0%, 88.5%。

“首过效应”的产生机制：由于在本来就已经存在颅内动脉粥样硬化狭窄的血管中，新鲜栓子的血栓负荷并不大，而且相对容易崩解，当微导管通过闭塞部位后，很可能有一部分新鲜血栓被微导管推挤到了血管远端。而这些血栓量不大，又容易崩解，在新鲜血液的作用下就很快溶解或者附着于血管内壁上；这样，造影时我们就会观测到短暂的血流恢复。

“首过效应”可以为临床医生提供对于栓塞机制的预判，从而指导后续的处理策略。

　　回忆本例患者未见“首过效应”，考虑栓塞可能性大，也许再拉一次就通了，也许双支架拉栓就通了……后悔看书少了！😭😭

　　术者：庞宁东、王天栋、李作鹏、杨大鸿

山西医科大学第一医院神经内科。