<h3>病例1：51岁男性患者，15年因肝硬化门脉高压并食管胃底静脉曲张破裂出血、脾功能亢进，在外院行脾切+胃底静脉离断术，春节后复发大出血、失血性休克，转ICU治疗，病情暂时稳定，复查腹部CT提示门脉主干血栓，右支机化闭塞，左支尚显，脾缺如，食管胃底静脉极度扩张，侧枝循环丰富。</h3> <h3>肠系膜上静脉至胃冠状静脉段膨大迂曲，偏离正中线。</h3> <h3>肝裂巨宽，迂曲静脉尚近肝左叶后下缘，但离肝左静脉远，下后方为胃腔。</h3> <h3>巨大迂曲静脉</h3> <h3>可见门脉主干血栓至肠系膜上静脉开口</h3> <h3>肠系膜上静脉以上静脉高度迂曲，结构不清。</h3> <h3>距离遥远，迂曲静脉均在肝外，穿刺难度和风险大！</h3> <h3>经过严谨计算穿刺路径，应该有成功TIPS机会，但难度和风险系数较大，家属积极配合，决定试一试，机会70%左右。</h3> <h3>肝左静脉造影情况</h3> <h3>间接门脉造影定位，穿刺针有距离</h3> <h3>间接门脉造影可见迂曲静脉</h3> <h3>经过努力，冒烟提示穿刺成功</h3> <h3>造影情况</h3> <h3>巨大迂曲静脉</h3> <h3>肠系膜上静脉造影，未见入肝血流</h3> <h3>不同角度观察穿刺点位置和胃底静脉开口</h3> <h3>多条胃底静脉开口无法理清</h3> <h3>准备球囊预扩</h3> <h3>释放分流支架，发现不对，并腹腔出血，紧张！当时没有想到挽救支架，认为下面补个覆膜支架应该可以挽救分流道。</h3> <h3>可是错了，释放支架后，导管都下不去肠系膜上静脉，腹腔大出血，病人出现休克症状，血压掉下65/30mmHg，快速输液、领血、扩容、升压。最担心的事还是发生了！</h3> <h3>继续大出血中</h3> <h3>一不做二不休，重新穿刺，否则病人没有机会了！边穿刺边抢救！</h3> <h3>新问题又出现，支架被推下，还影响再次穿刺</h3> <h3>功夫不负有心人，再次穿刺成功，有救了！</h3> <h3>球囊再次预扩</h3> <h3>裸支架植入前冒烟仍见出血</h3> <h3>继续活动性出血</h3> <h3>裸架和覆膜支架放完仍有出血</h3> <h3>患者腹胀开始加重，肠管扩张，仍然休克</h3> <h3>确定出血部位</h3> <h3>应该是覆膜支架上端漏血</h3> <h3>覆膜支架继续覆盖</h3> <h3>出血停止，淡定一下</h3> <h3>观察10来分钟，同时继续抗休克治疗，再次造影没见出血，分流道通畅，异常分流道没见显影，但是肠系膜上静脉因低血容量而缩小，病人情况有所好转，回病房继续治疗。</h3> <h3>经过抢救，患者生命征恢复正常！</h3> <h3>一周后，刚开放饮食，患者再次解黑便，考虑与胃底食管静脉未栓塞有关，造影可见食管胃底静脉重新开放</h3> <h3>够粗够大</h3> <h3>多条交通</h3> <h3>三腔二囊管压迫下手术</h3> <h3>无法分开</h3> <h3>用不同比例的医用胶栓塞</h3> <h3>完全栓塞，未见向上血流</h3> <h3>以为万事大吉，果然好事多磨，第二天再次大量血便，血色素进行性下降，无法解释，凭经验，不排除胃十二指肠溃疡出血可能，立即安排胃镜检查，镜下可见胃腔内大量鲜红色血液，镜野不清，食管静脉轻度曲张，检查结束后出现大量呕血，出血量1500-2000ml，再次休克，心率达160次/分钟，考虑动脉性出血，立即送导管室急诊造影，明确出血部位并予栓塞！</h3> <h3>胃左、胃右、胃十二指肠动脉、肠系膜上动脉、肝动脉等全部造影，可见肝左动脉发出分支异常造影剂外溢，肠腔内未见明显造影剂</h3> <h3>反复造影考虑乃此处出血可能性大，立即予明胶+弹簧圈栓塞</h3> <h3>栓后造影没见再出血，病人病情明显好转，生命征趋于平稳！</h3> <h3>目前观察血色素稳定！做那么多TIPS，此乃最复杂、最惊心动魄的一例！望能康复出院！</h3> <h3>病例2：47岁女性，反复呕血、黑便两年余。腹部CT提示肝硬化、门脉主干和左、右支血栓并完全闭塞，食管胃底静脉极度曲张。门脉主干和右支血栓未完全机化，经反复评估，其仍有TIPS的一线希望。</h3> <h3>手术方案拟超声定位穿刺门脉，应该有较大把握，置入导丝和球囊，在球囊补助下穿刺，成功希望很大！</h3> <h3>超声定位下穿刺门脉右支成功</h3> <h3>置入导丝导管并造影，门脉主干、右支几乎无血流，左支线样显影！</h3> <h3>食管胃底静脉极度曲张</h3> <h3>扩张球囊</h3> <h3>肝右静脉造影，与门脉较近，不利于穿刺</h3> <h3>肝中静脉成直角</h3> <h3>穿刺球囊成功</h3> <h3>导丝进入肠系膜上静脉</h3> <h3>造影确认</h3> <h3>食管胃底静脉极度曲张</h3> <h3>跟病例1极度相似</h3> <h3>各分支开口不清</h3> <h3>可见胃-肾分流</h3> <h3>微导管超选</h3> <h3>高浓度医用胶栓塞异常分流道</h3> <h3>半奇静脉粗大，异位栓塞风险大</h3> <h3>不同比例医用胶栓塞</h3> <h3>巨大静脉，唯有胶合适</h3> <h3>还有</h3> <h3>栓塞完成</h3> <h3>球囊预扩</h3> <h3>8-80覆膜支架分流</h3> <h3>栓完造影，脾静脉离脾流向</h3> <h3>还有异常静脉，继续栓</h3> <h3>担心上口半盖帽，增加裸支架</h3> <h3>栓前分流前，门脉压力18厘米水柱，栓后分流前压力增加到32厘米水柱，分流后门脉压力降至13厘米水柱，有望解决患者多年困惑，祝她早日康复！</h3> <h3>门脉高压并食管胃底静脉曲张破裂首选TIPS治疗，有证据证明早期TIPS是患者获益更多，玉林市第一人民医院介入科是广西极少数能独立开展TIPS手术的医院，经验丰富，尤其是高难度TIPS手术，年完成各类TIPS术70台，为广大肝硬化患者挽救生命，有效延长生存期。欢迎探讨和咨询！微信和电话：黄医生：13087759015 叶俊宏：15078001031</h3>