《伤寒论》学习第87天——胸膈痰实证（瓜蒂散证）

段风先

（二）胸膈痰实证（瓜蒂散证）

【原文】病如桂枝證，頭不痛，項不强，寸脉微浮，胸中痞鞕，氣上衝喉咽，不得息者，此爲胸有寒也。當吐之，宜瓜蒂散。（166）

瓜蒂一分，熬黄 赤小豆一分

上二味，各别擣篩，合治之，取一錢匕，以香豉一合，用熱湯七合，煮作稀糜，去滓，取汁和散，温顿服之。不吐者，少少加，得快吐乃止。諸亡血虚家，不可與瓜蒂散。

【词解】

①微浮:此处"微"指轻度。"微浮"，指稍显浮象。

②不得息:一呼一吸谓之息，不得息指呼吸不利。

③胸有寒:"寒″，代表病邪，在此指痰饮、宿食等有形实邪壅滞于胸中。

④少少加:即稍微之意，此指稍稍地增药量。

【提要】论痰阻胸膈的证治。

【解析】"病如桂枝证"，说明此证不是桂枝汤证，但却有与桂枝汤证相似之处。条文明言其"头不痛，项不强"，暗指病人有发热、汗出、恶风等症，提醒医者注意鉴别。胸中有痰实邪气阻遏，胸阳不能正常宣发，营卫不能得宗气所养，营卫不和，因而可出现类似桂枝汤证的发热、汗出、恶风等症。但其脉非寸关尺三部皆浮，而独寸脉浮，反映上焦为痰实阻滞，气机上逆，正气有趋邪外出之机。痰饮壅塞胸中，有形之邪阻碍气机，故见胸痞硬；痰随气逆，肺气不得肃降，故见气上冲咽喉，呼吸困难。因痰饮为阴邪，故为″胸有寒"。痰饮停滞胸膈，病位在上，"其高者，因而越之"，治疗上采取因势利导之法，用瓜蒂散涌吐痰实。

【方义】瓜蒂散方中瓜蒂性升味极苦，涌吐力很强，可去膈上痰涎宿食；赤小豆味苦酸，具有利水消肿之效，两药合用，有酸苦涌泄之功。香豉辛甘，轻清宣泄，能够载药上行，而助涌吐之力。本方为涌吐之峻剂，易伤人胃气，故不可过量，体虚、亡血之人当禁用。

【辨治要点】

病机:痰壅胸膈，气机受阻，有上越之势。

主症:胸脘痞塞胀满，气上冲咽喉，呼吸不利。

治法:涌吐痰实。

方药:瓜蒂散（瓜蒂、赤小豆、豆豉）。

方歌:

病在胸中气分乖，咽喉息碍痞难排，

平行瓜豆还调豉，寸脉微浮涌吐佳。

【知识拓展】

临床报道瓜蒂散可用于治疗头痛、哮喘、慢性乙肝、肝硬化、酒精依赖症、神经衰弱、癔症、癫痫、精神分裂症等多种疾病由痰涎引发者。

现代药理研究表明，瓜蒂散可升高精神分裂症、抑郁症患者大脑皮层去甲肾上腺素含量。方中瓜蒂的主要成分是甜瓜素，动物实验证明其能刺激胃黏膜的感觉神经，反射性兴奋呕吐中枢，引起呕吐，并且还有退黄、改善肝功能等作用。需要注意瓜蒂毒性较大，临床使用时必须格外慎重。

【医案选录】

邢锡波医案:张某，男，59岁。因平素性情暴躁，更加思虑过度，经常失眠，后遂自言自语，出现精神失常状态，有时咆哮狂叫，有时摔砸杂物，嬉笑怒骂变幻无常。如此情况延续月余，家中杂物摔砸已尽，渐至见人殴打，因此锁闭室中，不敢令其出屋，百般医疗，均无效果。邀余处方，余谓古人对精神错乱的认识，谓系痰涎蒙闭清窍。须用催吐之剂，使痰涎涌出，方能有效，余遂疏瓜蒂散与之。

处方:瓜蒂10g，豆豉10g，赤小豆30g。煎汤顿服，连进两剂，其呕吐黏涎三次，毫不见效，后因房门锁开乘机窜出，竟将邻人殴伤并将所有杂物尽行砸碎，因此家中苦闷无法维持，一再强余设法治疗。余因与患者之子相知素深，遂不顾一切与大剂瓜蒂散与之。

处方:苦瓜蒂21g，赤小豆30g，煎汤顿服。服后隔半小时便开始作呕，连续两昼夜共20次，尽属黏涎，自呕吐开始便不思饮食。一天后现周身困顿不欲活动，困睡到第三天忽然清醒，后以豁痰开窍安神之剂，调理而愈。（邢锡波.伤寒论临床实验录[M].天津:天津科学技术出版社，1984.）