下肢静脉功能不全

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　　概述

下肢静脉功能不全是下肢静脉疾病的总称。包括下肢静脉倒流性疾病和下肢静脉回流障碍性疾病两大类。

下肢静脉倒流性疾病——下肢大隐静脉曲张

严格来说，下肢大隐静脉曲张不是一个单一的疾病，而是下肢静脉功能不全的最主要表现。

临床表现：（1）浅静脉曲张：主要为大隐静脉及其属支发生曲张性病变，隆起、迂曲，以小腿为明显和广泛。（2）患肢肿胀、酸胀、沉重感、疼痛等，晨轻暮重。（3）小腿下段皮肤营养障碍性改变：早期以皮肤瘙痒、抓痕为主，随病变发展可出现色素沉着，以小腿下段为主，进一步发展可出现静脉性溃疡，且较难愈合，溃疡亦以小腿下段内侧为主。

治疗方法包括保守治疗、硬化剂注射和手术治疗。对早期无小腿下段皮肤营养障碍性改变的患者可考虑保守治疗，对以出现小腿下段皮肤营养障碍性改变的患者应早期手术，对复发的且伴有皮炎、广泛纤维化硬结，特别是有溃疡形成等营养障碍性表现的患者，可选择腔镜筋膜下交通支静脉结扎术。

　　下肢深静脉回流障碍性疾病——下肢深静脉瓣膜功能不全

临床表现

（1）肿胀 肿胀通常为重要主诉。肿胀开始于踝部，然后缓慢向小腿延伸，有时甚至可以波及大腿。肿胀在白天明显，晚间休息后逐渐缓解。肿胀主要是因为运动时缺少静脉低压，这提示与腓肠肌泵功能障碍有关。有些病人有严重的深静脉逆流，但活动时肿胀却不明显，这种现象揭示肿胀并非由单纯轴向逆流引起，更有可能是逆流间接作用于腓肠肌交通静脉而引起。

（2）疼痛 疼痛并非常见，主要是因为白天活动时下肢蹦紧而造成的不适。很少有病人主诉有难以忍受的疼痛。

（3）静脉性跛行 病人由于静脉流出道严重受阻，在活动时会产生肌肉疼痛，这种症状称为静脉性跛行。但有些病人虽然没有机械性静脉流出道阻塞，但仍可表现有静脉性跛行症状，可能的解释是由于静脉逆流极为严重，产生的后果与严重的静脉流出道阻塞相识。此外，下肢深静脉瓣膜功能不全病人普遍有抽筋现象。

（4）皮肤改变 腓肠肌泵功能正常时，既使有严重的静脉逆流，如4级静脉逆流，也很少会出现水肿、色素沉着、脂质硬化性皮炎和溃疡等症状。而一旦逆流造成交通静脉功能不全，并影响肌泵功能时，以上的症状会迅速出现或进一步恶化。足靴区的皮肤改变常常是腓肠肌静脉血栓形成的特征性表现。

治疗

（1）保守治疗 下肢深静脉瓣膜功能不全的最初症状主要是下肢肿胀不适，保守治疗可采用抬高患肢、局部按摩理疗和穿弹力袜等方法。治疗用的弹力袜是根据人体下肢压力梯度特制的，此种弹力袜在踝部的压力控制在30~40mmHg，一般选用膝下长度即能达到很好的减轻肿胀的效果。另外，应嘱咐病人避免长久站立，在休息时尽量搁腿而坐，睡眠时下肢也应适当抬高。定期轻柔按摩患肢也有减轻下肢肿胀和疼痛的作用。

（2）手术治疗 深静脉瓣膜功能不全的原因很多，但导致的结果主要就是深静脉逆流。Kistener认为，股浅静脉内最高位置的一对瓣膜是下肢深静脉中最坚韧的瓣膜，能承受近侧静脉主干中血柱的重力作用，并且能阻挡由股深静脉汇入股总静脉内的血液倒流，在保持下肢深静脉正常的血流动力学方面作用巨大。只要能够设法维持这一对瓣膜的单向开放功能，就能防止和治疗下肢深静脉瓣膜功能不全。此外，犹如小腿静脉门户的腘静脉瓣膜，它担负着分段阻止血液逆流的作用。如果没有腘静脉瓣膜的屏障作用，大量的返流血液将直接导致腓肠肌细胞受损。因此，深静脉瓣膜成形手术的主要部位是股浅静脉的第一对瓣膜和腘静脉瓣膜，手术治疗目的就是恢复瓣膜功能，控制逆流。目前常用的手术方法有直接瓣膜成形术、间接瓣膜成形术、瓣膜置换术和肌攀代瓣膜术等。

文 / 刘秋松 主治医师

厦门大学附属中山医院

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