直肠脱垂Delorme术

翟

直肠壁部分或全层向下移位，称为直肠脱垂（rectal prolapse）。直肠壁部分下移，即直肠黏膜下移，称黏膜脱垂或不完全脱垂；直肠壁全层下移称完全脱垂。若下移的直肠壁在肛管直肠腔内称内脱垂；下移到肛门外称为外脱垂。直肠脱垂多发生于儿童和中老年女性。儿童直肠脱垂多为黏膜脱垂，通常5岁前可自愈。成人完全性直肠脱垂并不多见，如直肠反复脱出可导致阴部神经损伤产生肛门失禁，并有引发直肠溃疡、出血、狭窄和坏死的危险，需手术治疗。

直肠脱垂的病因包括以下几方面：

1.解剖因素

发育不良幼儿、营养不良患者、年老衰弱者，易出现肛提肌和盆底筋膜薄弱无力；小儿骶骨弯曲度小、过直；手术、外伤损伤肛门直肠周围肌或神经等因素都可减弱直肠周围组织对直肠的固定、支持作用，直肠易于脱出。

2.腹压增加

如便秘、腹泻、前列腺肥大、慢性咳嗽、排尿困难、多次分娩等，经常致使腹压升高，推动直肠向下脱出。

3.其他　

内痔、直肠息肉经常脱出，向下牵拉直肠黏膜，诱发黏膜脱垂。

临床表现

主要症状为有肿物自肛门脱出。初发时肿物较小，排便时脱出，便后自行复位。以后肿物脱出渐频，体积增大，便后需用手托回肛门内，伴有排便不尽和下坠感。最后在咳嗽、用力甚至站立时亦可脱出。随着脱垂加重，引起不同程度的肛门失禁，常有黏液流出，导致肛周皮肤湿疹、瘙痒。因直肠排空困难，常出现便秘，大便次数增多，呈羊粪样。黏膜糜烂，破溃后有血液流出。

内脱垂时症状不明显，主要表现为排便不尽感、肛门阻塞感等直肠排空障碍一起的症状。栓剂插入肛门协助排便可使排便变得顺畅。部分患者在排便时有下腹和腰骶部胀痛。病程较长者亦可引起不同程度的肛门失禁。

检查时患者需下蹲后用力屏气，使直肠脱出。部分脱垂可见圆形、红色、表面光滑的肿物，黏膜皱襞呈放射状；脱出长度一般不超过3厘米；指检仅触及两层折叠的黏膜；若为完全性直肠脱垂，表面黏膜有“同心环”皱襞；脱出较长，脱出部分为两层肠壁折叠，触诊较厚；当肛管并未脱垂时，肛门与脱出肠管之间有环状深沟。

通过直肠指诊、肛门镜检查及排粪造影检查可判断患者脱垂的情况。针对患者肛门功能，我们科还有盆底生理检查。

此类疾病诊断并不困难，一般让患者下蹲位模拟排便，使直肠或直肠粘膜脱出肛门后观察，一般即可作出诊断。

诊断标准如下：

一型：不完全性直肠脱垂，即直肠黏膜脱垂。表现为直肠黏膜层脱出肛外，脱出物呈半球形，其表面可见以直肠腔为中心的环状的黏膜沟。

二型：完全性直肠脱垂，即直肠全层脱垂。脱垂的直肠呈圆锥形，脱出部可以直肠腔为中心呈同心圆排列的黏膜环形沟。二型根据脱垂程度分为三度：

Ⅰ度为直肠壶腹内的肠套迭，即隐性直肠脱垂。排粪造影呈伞状阴影。

Ⅱ度为直肠全层脱垂于肛门外，肛管位置正常，肛门括约肌功能正常，不伴有肛门失禁。

Ⅲ度为直肠和部分乙状结肠及肛管脱出于肛门外，肛门括约肌功能受损，伴有肛门不全性或完全性失禁。

直肠脱垂的治疗在临床中以手术治疗为主。治疗直肠脱垂的手术方式有百余种之多，总体可分为经腹手术和经会阴手术两种途径。经腹手术包括经腹直肠前悬吊固定术（Ripstein术）、经腹直肠后悬吊固定术（Wells术）等，经会阴手术包括直肠粘膜切除肠壁肌层折叠缝合术（Delorme术）、肛门环缩术（Thiersch术）、痔上粘膜环切钉合术（PPH术），选择性痔上黏膜切除术(TST术)，腹腔镜下直肠后位悬吊术、腹腔镜下直肠腹侧悬吊术及腹腔镜下POPS手术等。虽然手术方式众多，但是每一种术式均具有各自的优势及不足，因此临床中采取哪种合理有效的治疗方式也是一次困难的选择。

以下介绍我科Delorme手术一例

直肠脱垂Delorme手术适应症：

1、直肠脱垂小于5cm;

2、作Altemeier手术比较困难

3、直肠脱垂不是全层，或不是环状脱垂。

患者男，35岁。

主诉：因反复便后肛内脱出肉状物30年就诊。

病史：患者30年来反复便后肛内脱出肉状物，有时咳嗽时脱出，开始自行回纳，现需用手回纳，伴肛周分泌物增多及瘙痒。大便稀，每天3-5次。曾于15年前在当地医院行手术治疗（具体不详）。术后复发。

专科检查：直肠脱出于肛外，长约5cm，呈圆柱状。

指诊：肛门松弛，收缩无力，肛内及直肠内未触及异常增生物，退出指套无血染。

各项检查

心电图、胸片、血常规、血生化、电子结肠镜检查均无异常。

脱出的直肠。

手术准备

麻醉：腰麻

体位：右侧卧位

术式：直肠脱垂Delorme手术

术者：翟春宝

　　最终在手术室和麻醉科的默契配合下，翟春宝主任成功完成该例直肠脱垂Delorme术，手术过程顺利，术后患者顺利恢复，对术后疗效非常满意。

术毕肛门情况。

　　经过手术治疗，该患者目前痊愈出院且并未出现复发和并发症，该治疗方案得到了患者及其家属的一致好评。

对于成人完全性直肠脱垂的治疗，我院肛肠科在翟春宝主任的带领以及科室全体同仁的协作下，完成了一例又一例疑难病例，创新拓展了一例又一例针对患者个体化治疗的手术方式，使我们科在全院甚至在全省都走在该类疾病的前列。