一例特殊的三踝骨折的治疗体会。

柳叶

病历汇报：患者男性，32岁，在洗澡时滑倒，当即左踝肿痛、畸形、活动受限，在当地医院石膏固定后转入我院骨科。左踝部皮肤无破损，无张力性水泡。

郑州某院三维重建前面观。

踝部三维重建内测面观。

踝部三维重建后内侧面观。

踝部三维重建后面观。

踝部三维重建外侧面观。

初步复位后正位片。

读片：

1. 内踝骨折，有小碎块。内踝骨块与距骨间隙无增大，提示三角韧带无断裂。
2. 外踝从踝穴处向上劈裂，矢状位骨折。
3. 下胫腓联合无增宽，提示韧带有没有损伤。
4. 踝关节半脱位。
5. 距骨未见明显骨折。

初步复位后侧位片。

读片：

1. 前踝无异常。
2. 后踝外侧骨折。
3. 腓骨看骨折不明显，因为矢状位骨折。
4. 踝穴软骨面大部分良好。

术前CT二维平扫。

提示：下胫腓联合间隙正常，后踝外侧处骨折。累及少许关节面。

CT矢状位。手术规划必须要有。

CT冠状位。了解软骨面有无塌陷。

术前计划：

1. 踝骨折+脱位，旋后外旋型，手术适应症明确。
2. 手术入路，双切口：后外侧切口处理外踝和后踝，前内侧切口，处理内踝。
3. 术前准备腓骨远端钢板，1／3管型钢板去，微型板，空心螺钉等。
4. 腰硬联合麻醉。术中止血带应用。
5. 术中透视。
6. 术中防止损伤腓肠神经和大隐静脉。

术后正位片。

腓骨应用水平钢板+垂直钢板双板固定，解剖复位，坚强固定。内踝常规两枚空心螺钉平行加压固定。术中发现下胫腓联合前韧带腓骨侧有撕脱性骨块，用一枚2.4螺钉完美固定。

术后踝穴位平片。踝穴匹配良好。

术后侧位片

后踝一枚空心螺钉固定。

小结：

1. 踝损伤日常很常见，踝关节的生物力学原理至今仍未完全了解，所以更注重解剖复位。
2. 术中更重视踝穴的匹配及下胫腓联合损伤的治疗。。
3. 外踝处的长斜形骨折，往往会造成复位短缩，引起踝穴内侧间隙增宽，造成不匹配。
4. 术前需详细了解内外侧韧带损伤情况。
5. 术中检查下胫腓联合稳定，决定是否应用螺钉固定。
6. 只有坚强固定，术后才能让病人早期功能锻炼。既然手术，不将就。
7. 注重ERAS的全程介入。

下期预告：一例难复性史密斯骨折的手术治疗。