徐大宝教授：宫腔镜“冷刀”应用及技巧分享

朱力. 紫荊花医疗.

徐大宝教授：宫腔镜“冷刀”应用及技巧分享

妇产科手术的特殊之处在于，诸多治疗在治愈疾病的同时也可能会涉及到对今后生育的影响。近年来，随着宫腔镜器械的不断精化和改进，此项技术已经得到了更广泛的应用：切除粘膜下肌瘤和子宫内膜息肉，分离严重和广泛的宫腔粘连等等。因此注意避免和减少并发症，保护生育能力也是非常需要关注的环节。来自中南大学湘雅三医院的徐大宝教授对“冷刀”宫腔镜技术的应用有着非常丰富的经验，下面由徐大宝教授为我们分享“冷刀”技术及应用。

1.什么是“冷刀”？

目前“冷刀”治疗已经代替了部分传统的宫腔镜电切技术。从广义来讲，它属于非能量器械，而从狭义上理解就是宫腔镜下使用的剪刀，冷刀是相对传统使用电能并且产生热能的电极而言的。

2.为什么要用“冷刀”？

没有电损伤和热损伤的风险，更加安全；对子宫内膜的保护更好；减少电设备投入成本，手术可能更快，用生理盐水膨宫较单极电切更加安全。

3.对比传统电切，应用冷刀的初衷？

对子宫的内膜的保护是初衷，妇产科最特殊的是很多治疗与生育息息相关。宫腔镜技术是针对宫腔内病变诊断和治疗的金标准，子宫最重要的是孕育胚胎，子宫内膜就像土壤一样，所以在治疗过程中，需要尽可能的保护子宫内膜，当然也需要保护子宫肌层，如果肌层遭到破坏，即便是怀孕了也可能会出现很大问题，甚至子宫破裂。

4.把握技巧，从容面对宫腔粘连。

治疗的理念涉及到一是手术的方法，二是手术的方向。手术难度极高的宫腔粘连，对术者素质要求也是极高的，比如电切技术，如果掌握不好，其对子宫的毁坏是不可估量的。曾经看到过电切手术之后造成子宫腔内膜破坏、子宫粘连、疤痕等非常严重，甚至已经到了不可挽回的程度，电损伤的风险和热量损伤的风险是不能忽视的。我院手术基本上是99%替代了原有电切分离粘连的方法，用冷刀分离宫腔粘连的优势：没有电、热损伤，减少了设备投入；不需要扩宫至9-10号，减少手术时间，减少手术本身对宫颈内口粘膜损伤的可能，降低了术后宫颈机能不全的发生；宫腔创面修复更快，对子宫内膜损伤更小。当然其中需要掌握一些技巧：

5.多角度开发应用。

它同样能够到达传统宫腔手术对子宫肌层完整性的保护，举例说明：对于突出宫腔的子宫粘膜下肌瘤，它是突出宫腔的，就意味着突出宫腔表面部分基本没有肌层，此时如果选择腹腔镜切开取肌瘤，这一过程对子宫肌层的完整性是有很大破坏性的，甚至加大以后妊娠期子宫破裂的风险。对有生育要求的病人，我宁愿选择宫腔镜下给她做两次手术，也不愿意在腹腔镜下把它一次做完，因为腹腔镜一次做完切口相对较大，创伤也就更大。此外冷刀技术在子宫内膜息肉，妊娠物残留等方面都可以应用，妊娠物残留，用传统的小的宫腔镜的钳子就不好钳下来，所以有些医生会用电切，其实也会涉及到对子宫内膜损伤的问题，必须尽量杜绝。

6.每个新技术的开展总是需要不断去尝试和磨合。

理论上来说传统的电切能做的，冷刀技术大部分也能做，并且比电切更加安全。但是新的技术新的理念出来以后需要我们医生很好的接受它、锻炼它。以前从来没做，现在开始做了，做第一台、第二台、第三台的时候可能会觉得没有电切做的好，因为电切已经做了很多年非常成熟，冷刀技术才开始应用，这个时候你可能会想电切5分钟做完了，冷刀做了35分钟，本身不具有可比性，每个技术掌握都有一个曲线过程。传统宫腔镜手术的禁忌症也是宫腔镜冷刀技术的禁忌症，只是冷刀宫腔镜技术它没有额外的禁忌症。

目前，冷刀宫腔镜技术面临进一步推广的问题，最早用冷刀做宫腔粘连的时候在学术界是非常有争议，由于其操作的困难性，不主张推广，至少目前还没有完全推广，很多时候，这是一个理念灌输的问题。对我们来说学习宫腔镜，最主要的是需要有非常扎实的妇产科手术基本功，这是千万不能忽略的，特别是经阴道宫腔内操作的手术基础，比如：普通的人工流产、诊刮、上环、取环，以及对子宫位置的把握等等基本的技能，这对我们将来去做更高难度手术是至关重要的。如果不重视掌握宫腔镜技术的三部曲（检查-治疗-电切），那在手术开始阶段可能就不断的出现并发症，严重的话可以致命的。夏恩兰老师每年都会讲，在中国每年死于宫腔镜手术的远远多于腹腔镜手术，看似腹腔镜手术的创伤更大、风险更大，宫腔镜是小手术，感觉很简单，却忽略了风险的存在。所以开始学习宫腔镜的时候一定要扎实掌握基本功，对并发症的掌握也更重要。