肝纤维化无创评估

锦涵

生物标志物天冬氨酸转氨酶与血小板比率指标（APRI

APRI（AST/血小板计数比值）

FIB-4=年龄×AST/ PLT计数×√ALT

如何利用FIB-4指数诊断慢性肝病患者的肝纤维化？
蔡晧东医生自媒体 2017年04月05日
来源：蔡晧东医生自媒体 作者：蔡晧东

肝纤维化是慢性肝脏疾病的共同病理结局，准确评估肝纤维化程度对明确疾病诊断、治疗决策、监测疗效及判断预后均有重要参考价值。目前，肝穿刺活组织检查是肝纤维化评估的“金标准”，但由于其存在有创性、抽样误差及患者难以接受等情况，临床应用方面受到限制。

各种无创性肝纤维化诊断方法包括血清生化指标、肝脏硬度值等得到推广，已成为目前诊断肝纤维化的常用检查方法。FIB-4指数便是常用的血清生化指标之一。

FIB-4指数(Fibrosis 4 Score)是2006年由史特林(Sterling)首先提出的一种无创性评估慢性肝病患者肝纤维化的一种方法。与“APRI评分”一样，这种方法仅包含了ALT、AST、PLT和患者年龄几项简单的指标，非常适合基层医生的应用。FIB-4指数的计算公式为：

FIB-4=年龄×AST/ PLT计数×√ALT

不同的肝病FIB-4指数评价的临界值略有不同。对于慢性乙型肝炎或丙型肝炎，FIB-4指数＜1.45者无明显肝纤维化或只有2级以下的肝纤维化，与肝穿刺病毒学结果的符合率为94.7%；而FIB-4指数＞3.25者的肝纤维化程度为3～4级或以上，与肝穿刺病毒学结果的符合率为82.1%。对于非酒精性脂肪肝，2级以下或3～4级以上的肝纤维化临界指分别为＜1.3和＞2.67。但也有研究认为，FIB-4指数对于排除明显肝纤维化更准确，优于对严重肝纤维化的诊断。

例如：1例41岁男性慢性乙型肝炎患者的检查报告显示：ALT 100 U/L，AST 80 U/L，血小板95×109/L，那么他的FIB-4指数为：

这例患者的FIB-4指数＞3.25，说明他的肝纤维化程度为3～4级或以上，很可能已经发展到肝硬化阶段。

需要注意的是，我国的肝病患者常常服用联苯双酯、双环醇、五脂胶囊等降酶药。这些降酶药有可能影响ALT和AST的结果，导致FIB-4指数不准确。因此需要在未服降酶药的情况下计算FIB-4指数，对肝纤维化进行评估。

胃肠病学和肝病学资源网站(http://gihep.com/calculators/hepatology/fibrosis-4-score/)把FIB-4指数计算公式的程序直接做到了网站里。患者只要在网上直接输入自己的年龄、ALT、AST和血小板的检测值，即可得出自己的FIB-4指数。

肝硬化是一个长期慢性疾病，是肝脏细胞长期反复损伤造成的一种进行性、弥散性纤维性病变，最终导致肝脏弹性变差，质地变硬。Fibrotouch 和FIB-4 指数单独预测肝硬化并发症时，AUC 分别为0.872 和0.765，联合应用Fibrotouch 和FIB-4 指数时，AUC 值被提高到0.903，预测准确度明显提高。同时建立预测模型方程，当P=0.430 时，预测的灵敏度为94.4%，特异性为73.3%，阳性预测值为78.0%，阴性预测值为92.9%。我们认为Fibrotouch 与其他检测手段各有各自的优势和不足，联合使用可以提高对肝硬化的诊断准确度。Fibrotouch与FIB-4指数联合对肝硬化患者发生并发症的预测价值较高，值得进一步研究。

Kings评分、哥德堡大学肝硬化指数、APRI（AST/血小板计数比值）和FIB-4指数预测肝硬化的准确度最高，其中又以APRI（临界值为2）和FIB-4（临界值为3.25）最佳。

研究人员总结称，大多数简易无创性肝纤维化评分模型显示出较好的预测准确性。对于明显和晚期肝纤维化，King s评分（临界值，17.5）是最好的简易、无创性评估方法，而APRI（临界值，2）或FIB-4指数（临界值，3.25）预测肝硬化的准确性最佳。上述检测均简单易行，成本较低，容易计算并应用于常规临床实践中。

▲ APRI 和FIB-4指数不能诊断两组患者的轻度肝纤维化（P＞0.05）；

▲ 肝硬度值（LSM）诊断两组≥F2肝纤维化及≥F3或≥F4进展性肝纤维化或肝硬化的效能均优于APRI。

慢乙肝合并肝脂肪变患者逐渐增多，肝脂肪变对慢乙肝患者肝脏炎症及纤维化影响的研究仍较少。既往认为慢乙肝 患者肝脂肪变主要与代谢因素有关，可能不会影响肝纤维化进展。但近些年来，国内外研究表明肝脂肪变会加重肝纤维化。因此，有必要诊断慢乙肝合并脂肪变性患者肝纤维化程度。最初用于诊断慢性丙型肝炎患者肝纤维化的血清学模型，如APRI、FIB-4、Forns指数，也适用于慢乙肝和非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）患者。FibroScan是目前临床较常用的无创诊断慢乙肝患者肝纤维化的方法。

虽然肝硬度值（LSM）诊断肝纤维化的敏感性较高，但在某些肝纤维化分期时，其诊断效能则不如血清学指标。在实际工作中，可以早期运用血清学指标大致估计纤维化程度，定期检测，然后再有重点地进行FibroScan检查，以提高其诊断的灵敏度，减少肝活检。有人认为FibroScan 联合APRI 或FIB-4 可以提高诊断慢乙肝患者肝纤维化及肝硬化的灵敏度，从而减少肝活检。因此，对于FibroScan与血清学指标联合诊断的价值有待于进一步研究。

总的来看，APRI评价合并轻度肝脂肪变的慢乙肝患者肝纤维化效能较差，而肝硬度值（LSM）、FIB-4、Forns指数诊断效能较好，其中轻度肝脂肪变可能影响Forns指数诊断慢乙肝患者肝纤维化效能。

摘自：摘自：《实用肝脏病杂志》2016年第19卷第6期

蔡晧东：如何利用APRI评分进行无创性肝硬化诊断？
蔡晧东博客 2015年03月30日
作者 北京地坛医院 蔡晧东教授

最近，世界卫生组织发布的《预防、关护和治疗慢性乙肝感染者指南》[1]中推荐利用APRI评分进行无创性肝硬化诊断。
　　
什么是APRI评分？
　　
APRI评分是天冬氨酸氨基转移酶(AST)和血小板(PLT)比率指数(Aspartate aminotransferase-to-Platelet Ratio Index)的英文缩写。它的计算公式是：

蔡晧东：如何利用APRI评分进行无创性肝硬化诊断？.png

APRI评分的由来？
　　
以往肝硬化的诊断往往要通过超声波和实验室检查，结合临床肝硬化的表现才能确定。而通过这些方法确诊为肝硬化时，肝脏病变已经非常明显。医生也可通过肝穿刺病理检查把肝纤维化程度分为4级，诊断肝纤维化和肝硬化。但肝穿刺毕竟是一种有创伤性的检查，会引起疼痛，不能反复进行。另外，肝穿刺取出的肝组织只占整个肝脏的1/50000左右，而肝纤维化的分布是不均匀的。医生也曾想通过检测血清中一些纤维蛋白的变化来诊断肝纤维化。但这些指标太不准确了，很容易受到身体其他组织病变的影响。怎样才能减少对病人的损伤，又能早期对肝纤维化程度做出评估呢？近年来，科学家发明了一种可以在身体外面探查肝脏硬度的机器，根据其英文名称(FibroScan)的译音，一些网民称其为“飞波测肝”或“飞波试肝”，还有人简称其为“飞波”。但是，这种检查并非所有医院都能提供。如果利用最简单的方法对肝纤维化和肝硬化进行诊断和评估呢？
　　
2003年一位美国医生首先提出利用天冬氨酸氨基转移酶(AST)和血小板(PLT)比率指数评估肝纤维化和肝硬化[2]。天冬氨酸氨基转移酶和血小板都是肝病患者经常进行的检查指标，只用这两项指标就能对肝脏的纤维化和肝硬化程度进行评估，那真是太简单不过了！经过十余年的研究和验证，这种方法得到了大多数医生的认可，并被世界卫生组织推荐[1, 3]。
　　
如何利用APRI评分诊断肝硬化？
　　
经过多年的研究，如果APRI评分>2，则预示患者已经发生了肝硬化。
　　
例如：1例男性乙型肝炎患者的检查报告显示：AST 80 U/L(正常参考范围：0～40 U/L)，血小板95×109/L，那么他的APRI评分为：

蔡晧东：如何利用APRI评分进行无创性肝硬化诊断？.png

这例患者的APRI评分>2，说明他可能已经发展到肝硬化阶段。
　　
美国的丙型肝炎在线网站(Hepatitis C online)把APRI评分的公式程序直接放到了网上(http://www.hepatitisc.uw.edu/page/clinical-calculators/apri)。患者只要在网上直接输入天冬氨酸氨基转移酶(AST)及其正常值上限和血小板(PLT)的检测值，即可直接得出自己的APRI评分。
　　
需要注意的是，我国的乙肝和丙肝患者常常爱用联苯双酯、双环醇、五脂胶囊等降酶药。这些降酶药有可能导致ALT下降，而AST上升。在这种情况下计算APRI评分是不准确的，需要在未服降酶药的情况下计算APRI评分。