椎体成型术——腰椎压缩性骨折患者首选

裴久国

　　患者资料：患者徐某某，女，71岁，农民。因“腰部疼痛5天”入院。5天前做家务后出现腰部疼痛，呈锥刺样痛，伴睡觉翻身、弯腰活动受限，未经正规治疗，症状逐步加重，现疼痛影响夜间睡眠，日轻夜重。专科检查：脊柱呈正常生理性弯曲，T12-S1棘突及椎旁压痛，左侧胁肋部及髂棘处散在压痛点，挺腹试验阳性，双侧屈髋屈膝试验阳性，双侧侧弯弓试验阳性，双直腿抬高试验阴性，双4字试验阴性，疼痛评分6分，余无异常。辅助检查：2019.1.7郧阳区人民医院拍腰椎CT示：腰3-4、腰4-5椎间盘膨出，腰5-骶1椎间盘突出（中央型），腰1椎体压缩性骨折首先考虑。入院查腰椎正侧位片示：腰椎退行性变，腰椎骨质疏松。腰椎MRI示：腰1椎体压缩性骨折并椎前软组织肿胀，腰椎体变性并腰3-4椎间盘膨出，腰4-骶1椎间盘突出（中央型）。

张平主任正在局部浸润麻醉

穿刺针精准到位！

骨水泥显影完好

历时2小时05分

一、定义：椎体成形术临床全称为经皮穿刺椎体成形术（percutaneous vertebro plasty，PVP），属于微创手术，是通过向病变椎体内注入骨水泥（聚丙烯酸甲酯，polymethylacrylate，PMMA）或人工骨达到强化椎体的技术。1984年由Deramond发明并首次应用，1987年法国医师Galibert首次应用于椎体血管瘤的治疗，1994年美国首次报道将PVP应用于骨质疏松性椎体骨折的治疗。二、分类：1.PVP通过在患者背部做一约2mm的切口，用特殊的穿刺针在X线监护下经皮肤穿刺进入椎体，建立工作通道，将骨水泥或人工骨注入椎体内稳定骨折椎体，防止进一步塌陷，明显缓解疼痛。2.PKP经过球囊扩张后再分次注入骨水泥，一方面球囊扩张后留下的空腔周围的松质骨得到压实，人为制造了一个阻止骨水泥渗漏的屏障；另一方面使用推杆分次注入骨水泥较传统的压力泵持续注入大大降低了骨水泥注入时的压力，因此骨水泥的渗漏大大减少。三、优点1.止痛无论球囊扩张PKP还是传统的PVP，都具有确实可靠以及高效的止痛作用，文献报道疼痛的缓解率为70%～95%。还可以防止骨折椎体的进一步压缩、塌陷。对骨折复位和纠正脊柱后凸畸形，球囊扩张PKP优于传统的PVP。有学者报道PVP即刻止痛有效率可以达到97%，疼痛评分从剧痛下降到轻度疼痛，患者总体满意率在80%以上。临床经验也同样证实PVP有相当惊人的早期止痛作用，可以说目前任何一种药物治疗都不能获得如此有效的止痛效果。2.减少并发症PVP手术时间约30分钟，术后24小时患者即可在外固定保护下离床恢复正常生活，减少了骨折卧床相关并发症的发生率。由于患者早期活动，避免了长期卧床带来的诸如肺炎、压疮、尿路感染等并发症和护理上的不便，避免了长期卧床导致骨量丢失从而出现的骨质疏松恶性循环。后期还可以预防椎体压缩和后凸畸形引起的背部疼痛、胃胀不适甚至直立困难等症状。3.其他有报道球PKP的骨水泥渗漏率在10%左右。PKP通过在椎体内置入特制的工具（球囊等）可以恢复椎体的高度，维持患者脊柱的生理弧度。有学者通过离体实验比较了PKP和PVP在恢复椎体高度方面的效果，结果使用球囊能恢复97%的丢失高度，而传统PVP仅能恢复30%。降低渗漏率就等于减少了手术的并发症，而恢复椎体高度、改善后凸畸形、保持脊柱正常序列又对预防患者将来背痛的发生有好处。四、止痛机制PVP缓解疼痛机制可能是骨水泥在骨折椎体内的锚定，使骨质疏松椎体内微骨折得到固定，增加了椎体的稳定性，从而减少了对椎体内痛觉神经末梢的刺激；另外还有可能是骨水泥聚合反应放热与毒性作用破坏了椎体内的神经末梢及炎性致痛因子，改变了椎体内微环境，降低了疼痛敏感性，阻断了疼痛介质生成，达到了止痛效果。五、缺点PVP无法恢复脊柱的正常高度，术后患者疼痛虽然缓解，但仍有可能出现驼背畸形。传统椎体成形术PVP的骨水泥渗漏可高达80%以上。六、适应症1.骨质疏松引起的椎体压缩性骨折；2.椎体血管瘤3.骨髓瘤；4.椎体转移瘤七、禁忌症绝对禁忌证：急性感染；凝血功能障碍；爆裂性骨折；心脑肾功能严重障碍等。相对禁忌证为：椎体广泛性骨质破坏，后缘不完整者；椎体压缩程度超过75%者；椎体塌陷或肿瘤扩散致硬膜囊及神经根压迫者；成骨性转移瘤；不能俯卧位者。

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