安康市中医医院泌尿外科腹腔镜技术——肾上腺外科篇

肖尚文

         随着社会的进步，高强度、快节奏的工作环境，很多内分泌疾病的发病率也不断升高。高血压病已经被人们逐渐熟悉，医生对高血压病的病因追查进一步精准，一种引起（继发性）高血压病的病———“肾上腺瘤”，近年来明显增多。近一段时间，我们泌尿外科收治了10余例肾上腺疾病，都已行腹腔镜微创手术治疗，获得满意疗效。作为专科医生的都很清楚肾上腺相关疾病的危害，可能非医学人士对肾上腺还是比较陌生和神秘的。

      新年伊始，一是给专业同道分享诊治体会；二是给非专业人士科普一下，了解更多肾上腺相关的医学知识。

肾上腺到底是一个什么器官呢？

       肾上腺是人体相当重要的内分泌器官，由于位于两侧肾脏的上方，故名肾上腺。质软，呈淡黄色，其大小约为5×3×1cm，重约7g，左侧者稍大；位于脊柱两侧的腹膜后间隙内，属于腹膜外位器官。

肾上腺都有哪些生理功能？

        1．对代谢的影响：肾上腺素对糖代谢的影响与胰岛素的作用相拮抗。它促进糖元分解及酵解，故增加血糖及血中乳酸，这是由于肾上腺素活化肝脏与肌肉中的磷酸化酶所致。

         2．与交感神经兴奋相同的作用：肾上腺素能使血压升高，心率加速，心输出量增加等。

肾上腺可能长哪些瘤子？

         肾上腺肿瘤的分类可按其性质分为良性肿瘤和恶性肿瘤；按有无内分泌功能（如分泌某种激素引起高血压）分为非功能性肿瘤和功能性肿瘤；按发生部位分为皮质肿瘤、髓质肿瘤、间质瘤或转移瘤等。

        临床上需要手术干预的肾上腺肿瘤通常为功能性肿瘤或高度怀疑恶性（或术前无法鉴别良恶性）的肿瘤。

典型病例分享

    病例一：

     两月前接诊了这样一位年轻女性患者，在外地从事美容工作，非常注重保养却近年来发现自己越来越胖，尤以面部和肩膀明显，努力减肥也无变化；生理周期紊乱，胳膊和大腿莫名的出现瘀斑；近一段时间精神情绪波动也异常的大，时有“轻生”的念头，不知道自己得了什么怪病，在外地医院住院发现血压高，血钾低，有进步检查发现左侧肾上腺有一占位，考虑库欣综合征，为求进一步治疗患者来我科。    （下面照片是患者提供，感谢对我们的支持）

库欣综合征是一种啥病呢？

         库欣综合征（Cushing syndrome，CS）又叫皮质醇增多症，过去曾译为柯兴综合征。是由于多种原因引起的肾上腺皮质长期分泌过多糖皮质激素所产生的临床症候群，也称为内源性库欣综合征。高发年龄在20～40岁，男女发病率之比约为1：3。按其病因可分为促肾上腺皮质激素（ACTH）依赖型和非依赖型两种。

         结合这个病人可以简单的理解为因为肾上腺皮质长了一个瘤子，这个瘤子分泌了大量的糖皮质激素，这种激素异常增高引起患者出现典型表现：满月脸、多血质外貌、向心性肥胖、痤疮、紫纹、高血压、继发性糖尿病和骨质疏松等。

这种疾病怎么治疗呢？

只要有典型临床表现，定位确定肾上腺有瘤子的都应该选择手术治疗。

目前治疗金标准是腹腔镜肾上腺瘤的完整切除。

　　该患者入院后常规肾上腺瘤准备，纠正低钾，控制血压。选择经后腹腔镜下左侧肾上腺瘤切除术。

术中血压无明显波动，术后停用降压药物，血压比较稳定。

　

         术后病理结果：肾上腺皮质腺瘤。

         一月后复查患者血压、血钾、血糖正常，情绪稳定，面部皮肤改善，腋窝皮肤紫纹及瘀斑消失，治疗效果非常满意。

　　病例二

         青年女性，身体苗条，刚过四十，却发现血压高已经6年了，家族中也没有类似情况，经常头晕、目眩、全身无力、肢体麻木，严重影响了她的正常生活。在市内两家医院按高血压诊治，联合服用多种降压药物，降压效果均不理想。三个月前因妇科疾病需要手术治疗，住院检查服药期间，血压仍然控制不好，且伴严重低血钾，经过降压补钾治疗效果不佳，追查病因发现右侧肾上腺区域有一2cm大小瘤子，为进一步治疗患者来我科。

　根据长期高血压、低血钾，且药物控制不好，结合肾上腺CT，我们首先考虑患者可能是原发醛固酮增多症。为了确诊建议到上级医院做血液肾上腺相关激素检查显示：高醛固酮、低肾素水平。

       血气分析：碱中毒。

       电解质：血钾2.5（低血钾）

      肾上腺醛固酮腺瘤CT多表现为：肿瘤位于肾上腺单侧，小于2cm，低密度网格状，CT值-35~28HU。

术前准备：口服醛固酮拮抗剂螺内酯60mg，日两次，一周后血钾正常，血压稳定140/90mmhg以下。

手术方式：在全麻下，经后腹腔镜下右肾上腺肿瘤切除术。

         原发性醛固酮增多症：是指肾上腺皮质病变导致醛固酮自主分泌增多及肾素-血管紧张素系统受抑制，以血浆高醛固酮水平和低肾素水平为主要特征，有高血压伴（或不伴）低血钾的综合征。

        尽管针对原醛症已经具备有效的治疗方法，但目前绝大部分患者仍然未被发现和给予正确的治疗。国外研究报道，原醛症约占高血压人群的5%~10%，在顽固性高血压患者中可高达20%。尽管中国还缺乏有关原醛症的大规模流行病学调查结果，但新加坡的一项研究显示，华人高血压患者中原醛症至少占5%。由此推算，中国2.66亿高血压患者中至少有1330万原醛症患者。可见，原醛症在中国也是一种"常见病"，但这种常见病常常"被忽略"，其中绝大部分被漏诊或误诊。

漏诊或误诊原醛症危害很大吗？

        大量的原醛症患者被"淹没"在原发性高血压患者中未被诊断，长期接受针对原发性高血压患者的治疗方案。尽管部分患者可能血压控制良好，但其更易发生心、脑、肾等靶器官损害，且发生心脑血管事件的时间更早、程度更重。其原因是原醛症患者血液中升高的醛固酮有"独立于高血压的损害作用"。升高的醛固酮可直接损害血管、肾等组织和器官，造成严重的后遗症。

 　　肾上腺肿瘤外科诊治体会：

1、需要多学科协作。一是肾上腺腺瘤多是因高血压在内科系统检查发现，再由泌尿专科会诊，想筛查出更多的肾上腺瘤需要内科的支持；此类手术需要麻醉的保障和支持，想开展好手术需要多学科合作。所以要感谢内科系统和手麻科的支持配合。

2、定位定性诊断比较容易，但术前准备十分重要，如果是有功能的瘤子特别是嗜铬细胞瘤，术前的充分准备尤为重要，是手术成功的重要保障。

3、手术路径选择也很重要。术前阅片+术者经验。我们一般是瘤子较大（超过5cm）、瘤子位置较低靠腹侧多选择经腹腹腔镜完成。

       

            泌尿外科专家出诊时间

徐        刚主任医师：每周一、四上午；

肖尚文副主任医师：每周二、五上午；

梅述怀副主任医师：每周三、六上午。

        泌尿外科普通门诊由主治医师轮流坐诊，每月轮转，负责普通门诊坐诊和男科检查治疗工作。

              门诊电话：[phone]

              住院部☎️ ：0915-8183102