对透析患者血管通路的思考

胡波 暨大附一

来自一位进修医生的个人体会

暨南大学附属第一医院肾病科胡波教授带领的透析患者血管通路团队，以其精湛的技术和理念，在该领域享誉全国。到他们的团队中进行三个月的进修学习，让我对血透患者血管通路方面的技术和理念有了进一步的提高和思考。

血管通路是血透患者的“生命线”，它主要包括自体血管构建的动静脉内瘘、人工血管动静内瘘和中心静脉透析通路。但是这条人为的“生命线”是可耗竭的，随着平均透析龄的延长，我们面对一个将要进入血液透析或已经在血液透析的患者，不能仅仅是建立满足眼前透析需求的通路，更要为患者长期透析做好更长远的透析通路规划。

1、关于血管保护的思考

人体可用于建立自体内瘘的血管是有限的，面对将进入血液透析的患者，作为肾病科医生和护士，应该有意识地对他们建立内瘘用的血管进行保护，并进行血管保护的宣教，包括平时如何行外周血管的锻炼、提前行自体动静内瘘的重要性、行中心静脉置管的可能存在的危害（特别是导致中心静脉闭塞、狭窄、感染问题）、避免对内瘘用的血管进行穿刺、抽血、输液等。这样，既可避免部分患者因紧急透析需要行留置中心静脉透析导管，又可对他们中心静脉起到保护作用，更为他们将来可以构建高位自体内瘘、人工血管动静脉内瘘留下机会，以免将来无“路”可走。在进修期间，每天都有因透析血管通路问题过来住院的各地患者，其中就有许多因没有保护好血管，导致无法建立自体内瘘或内瘘失功或中心静脉狭窄闭塞的患者，对此胡波教授查房时对我们反复强调保护内瘘用的血管和中心静脉的重要性。

2、关于血管评估方面的思考

胡教授在床边评估血管通路

术前再次评估

暨南大学附属第一医院肾病科血管通路团队是非常重视血管评估工作的。他们早上查房时会详细询问患者相关病史，特别关于血管通路上的情况，如是否曾建立内瘘、内瘘类型、内瘘建立时间、平时及目前内瘘使用情况、内瘘出现问题的时间等，同时排除手术禁忌症。查完房后，他们就用彩超机评估患者的血管情况，根据患者的血管条件规划出适合患者的手术方案，并及时安排手术治疗。如果涉及到中心静脉的问题，就会与介入室联系安排血管造影检查，如果造影提示存在问题，就在介入下处理。出院后，嘱患者在当地医院进行血管通路的随访。

通过他们的日常工作可见为患者建立血管通路是非常谨慎和细致的。详细了解患者的病史，评估是否存在对建立血管通路的血管造成损害的疾病、操作、手术、并发症这一方面是非常重要的；然后是通过物理检查结合辅助检查进行评估，虽单纯前臂动静脉内瘘通过物理检查基本可以满足需求，但面对内瘘重建、疑难自体动静脉内瘘建立、人工血管动静脉内瘘建立、带涤纶套长期管的更换、疑难导管置入等手术，则需要结合血管彩超、CTA、DSA等综合判断才更为全面。

3、自体内瘘建立的思考

自体内瘘小转位

自体动脉瘤

自体动脉瘤修复

在进修期间，除了最常见的头静脉-桡动脉动静脉成形术，还可以学习到内瘘重建术、高位内瘘成形术、内瘘切开取栓术、血管转位内瘘术、动脉瘤切除术还有其他部分的内瘘成形术等，而且他们一些手术技巧，如采用视野较好的降落伞缝合法、静脉切口的处理、拉钩迅速暴露动脉等对种种困难重重的血管问题，让我思考的是，患者可建立内瘘的血管是有限的，除了常见的头静脉-桡动脉动静脉成形术，还有许多疑难内瘘的建立方案和内瘘并发症手术处理方案等，这些都需要不断学习和钻研的，正所谓学无止境，精益求精。

4、人工血管内瘘建立的思考

前臂人工血管

大腿中下段人工血管

在患者前臂血管无法建立内瘘情况下，如果上臂的血管条件可以，一般先建议患者行人工血管动静脉成形术，不会首先考虑带涤纶套长期管置入术。暨南大学附属第一医院肾病科血管通路团队建立人工血管动静脉内瘘前，他们除了彩超进行血管评估，还对曾行长期管置入术或怀疑中心静脉有问题得患者，提前完善中心静脉DSA检查。术前规划好线路，并根据患者的上肢情况、经济、意愿、透析通路紧迫性来选择不同的人工血管。他们术前30min及术后三天使用抗生素预防感染。术中特别注意动静脉的开口大小，人工血管埋藏的线路和深度。早期使用都是让有经验的护士进行穿刺的。

为什么他们会这么谨慎？在进修期间，我就遇到许多因为人工血管问题而来住院的，甚至部分是刚做完人工血管就出现并发症的，如窃血综合症、肿胀手、人工血管寿命短、人工血管感染、穿刺口感染破裂出血、人工血管闭塞、急性血的栓形成、人工血管狭窄等。所以一定要重视人工血管术前评估和术后维护。

5、带涤纶套长期管的思考

带涤纶套长期管置入术在许多医院已是较为广泛开展，他们一些操作细节还是值得我们学习的。在置管方面：为了避免弧度过于锐利，穿刺口取比较低位；为了下次重置长期管留有余地，第一次管尖不会进入右心房太深；重置长期管或行左颈内长期管置入需要在DSA下操作；如果右颈外静脉够粗，右颈内静脉狭窄或闭塞，可以在右颈外静脉进行置管；在拔管方面：一般分离卡夫就可以将导管拔除，如果拔除不了，需要分离导管拐弯处，用巧力，不能用暴力，一般即可拔除。进修期间，就在该院曾见过几例在外院拔除长期导管失败的案例。

6、在血管通路维护的思考

人工血管闭塞1周

彩超下可见肱动脉血栓

彩超引导下的PTA

PTA术中

球囊扩张

复通后血流

对于内瘘出现狭窄或闭塞的处理，胡波团队主要行彩超引导下PTA治疗，2018年他们团队完成400多台彩超下PTA手术。该手术作为血管通路并发症处理的相对新的技术，具有设备简单和场所要求较低，易于开展；可实时观察导丝、球囊导管与血管之间的关系；可实时观察血管壁厚度、静脉瓣等；可实时测量血流流速、阻力指数；无需造影剂；无辐射伤害；费用更低；具有低侵袭性、安全性；可以实时取栓，促进内瘘成熟等优势，在动静脉内瘘狭窄、闭塞的扩张和开通；血管通路血栓的取栓、溶栓；促进血管通路的成熟等方面运用日益广泛。但是该手术是一项相对新的技术，需要一定的血管彩超操作技术作为基础，整个手术有入路选择、导管鞘选择、导丝操作技术、球囊选择、压力泵压力选择等因素需要考虑，所以手术水平需要长期的摸索实践才会逐步提高。

中心静脉狭窄引起的肿胀手

DSA

球囊扩张术后

7、血管通路团队的思考

胡教授

暨南大学附属第一医院肾病科血管通路团队核心成员有3人，参与手术的本院医生有6人，在2018年他们血管通路组完成1000余台手术，手术范围包括自体动静脉内瘘、人工血管动静脉内瘘、彩超下PTA、DSA下长期管置入及中心静脉狭窄或闭塞的开通，腹膜透析置管术等，他们通路小组每月出院病人80余人。在这繁忙的工作中，他们分工合作，有条不紊开展日常临床工作，并定期组织学习。显示了一个团队合作的力量。通过团队协作，可以在患者宣教、手术安排、通路维护、组织学习等方面进行开展工作，会对血管通路工作更好开展。

透析患者“生命线”的建立和维护任重而道远，所以需要给患者血管通路宣教、血管评估、通路设计、通路建立、通路的随访和维护一体化服务。

转眼间，进修三个月的时间就匆匆过去了，在此感谢感谢暨南大学附属第一医院肾病科的悉心教导。

中山市中医院肾内科 杨文钦