披荆斩棘，勇攀险峰----市立医院肿瘤外科腹膜后肿瘤治疗之路

汤代彬

　　腹膜后肿瘤是一类病理类型繁多，部位隐匿，早期发现困难，外科处理复杂棘手的肿瘤。腹膜后肿瘤一旦确诊往往已经极其巨大，压迫如十二指肠、肝、脾、肾、胰腺等腹腔重要脏器或大血管，手术难度大、风险高，术后复发率高，且大部分肿瘤又对放化疗不敏感，因此是一类外科医生“不敢问津”的难治性肿瘤。国内一般大医院每年仅遇到2~3例此类病人，许多外科医生甚至一生都没有遇到或处理过复杂的腹膜后肿瘤，难以获得足够的经验，大多数放弃手术或在手术台上放弃治疗。

腹膜后肿瘤一般比癌症恶性程度低，但是它包括50种以上的不同组织学亚型，如脂肪肉瘤、胃肠间质瘤、硬纤维瘤、平滑肌瘤、外周神经鞘瘤等，不同的肿瘤的恶性程度及预后各不相同。但是其主要的治疗仍然是手术切除，腹膜后肿瘤如果接受规范的手术治疗，切除后的5年复发率可以从50%降低到20%，5年生存率可以达到70%以上。因此对于此类肿瘤，初次手术的根治程度直接决定患者的复发及预后。

　　但是这并不意味着腹膜后肿瘤是坚不可摧、高不可攀的。对于腹膜后肿瘤来说，因为每个病人肿瘤的生长情况都不一样，没有一个定式手术，也就是说每一个病人的手术治疗都不一样。这就要求外科医生处理此类病人时要多一点的时间来准备：准备肿瘤的病理生理特性、准备肿瘤的解剖定位关系、准备外科手术的入路方法，准备术前的血型储备，准备术中意外情况的处理策略，准备术后的后续治疗等等。因此腹膜后及软组织肿瘤的治疗应该是以外科医生为主导的多学科综合治疗。

　　首先，我们要根据病史判断肿瘤的可能的组织学类型，必要时行细针或空芯针穿刺明确病理类型，决定是否手术或做什么样的手术；其次我们要和影像科医生、超声科医生密切合作，了解肿瘤准确的解剖定位，是否侵犯重要脏器或血管，术前精密部署术中才会有的放矢；如果决定手术，要预估手术出血风险，术前要和输血科沟通，备足充分的血液储备，若考虑嗜铬细胞瘤还要提前和麻醉科医师沟通；最后肿瘤顺利切除以后要和病理科医生、肿瘤内科医生密切交流，确定了肿瘤的病理类型决定下一步是观察还是化疗或放疗，只有这样才能使患者最大程度获益。

　　安庆市立医院肿瘤外科是本院消化道肿瘤以及软组织肿瘤治疗的核心科室，也是安庆市唯一一家专业诊治消化道及软组织肿瘤的专科科室。对于腹膜后肿瘤的手术切除更是早期开展、特别对一些复杂的、复发性腹膜后肿瘤也积累了丰富的经验。自2008年起至今已完成各类腹膜后肿瘤切除手术近50例。以下列举我科一些典型腹膜后肿瘤切除病例：

左上腹成熟性畸胎瘤切除

右上腹成熟性畸胎瘤切除

右上腹巨大脂肪肉瘤联合右肾切除

腹膜肿瘤侵犯下腔静脉行联合右肾、部分下腔静脉的腹膜后肿瘤切除术

左中下腹神经鞘瘤切除术

右下腹巨大腹腹膜后神经鞘瘤切除

下腹部及盆腔巨大脂肪肉瘤切除

侵犯侧腹壁的巨大腹膜后肿瘤切除

腹膜后复发脂肪肉瘤联合右肾、右睾丸、附睾切除

腹膜后肿瘤侵犯髂腰肌行联合回盲部的肿瘤切除术（保留股神经）

盆腔腹膜外肿瘤切除术

复发性脂肪肉瘤侵犯右半结肠、十二指肠行胰十二指肠切除联合右半结肠切除术