一例严重电击伤的保肢治疗

浮生若念

　　话说这天临近下班，突然接到需要急会诊的电话。到达现场，科里值班的捷哥已经到了，大家挤在一堆，表情严肃，见到我来，开始汇报病情：＂男，39岁，高压电击伤，头、肩、双手、双小腿多处手术后一月余，现要求行双下肢保肢治疗，由外院转入我院，近一周每天输血及白蛋白，基本每天发热，现在体温正常，双足无感觉，右足血运差。＂  

纳尼？这么严重，打开敷料看看？

嗯，这双小腿的味道确实有些浓。

右边的肩背部，植皮术后。还有头部，包着了。

右手，植皮术后

左手，植皮术后，已经瘢痕挛缩了。

肚脐下，两处电击伤。

左大腿的取皮供区（手术室补拍）。取皮后，这个地方再取皮瓣就不是首选了。病情已基本了解。

＂不好整啊，哥。＂旁边的捷哥瞄了我一眼。

结合患者的综合情况，伤情确实很严重。
那么问题来了，家属问：＂之前的医院说双下肢都要截掉，但他这么年轻，我们不想截，你们医院能不能想办法保肢？＂
我停顿了一下：＂可以试试，先住下吧＂
此时我分明看见捷哥原本明亮的双眸突然间暗淡下来。
就突然觉得是不是干了一件很对不起他的事呢？你当然懂的。😄😄

稍后我们看到了双下肢CTA血管成像，左小腿还好，胫后动脉、腓动脉连续。只是胫前动脉创面那一段缺失了。

而右小腿远端，黑乎乎地只有星空。

足部胫前、后动脉主干呢？

连续，已经是不可能的了。

也就是说，只有细小的侧支循环血管营养着右足。

保还是不保，把情况和难度沟通好，由患者自己决定吧。

办好住院手续，我去找捷哥，推开值班室的门，看见他倚在窗前眺望着家的方向，正在吟诗：

＂撑着油纸伞，独自

彷徨在悠长、悠长

又寂寥的雨巷

我希望逢着

一个丁香一样地

结着愁怨的姑娘…＂

我弱弱地问：＂捷哥，要不咱先术前准备，尽早清创？丁香园里都这样处理的。＂

＂好啊＂捷哥扭过头，＂你车停在哪里？上下班要注意安全。＂

于是乎我们到了手术室，开始清创。

这是左小腿踝前侧。

左踝外侧和后侧。

当然还有足外侧，植皮术后。

足背植皮术后。

这是右小腿及足前面观。

右踝内侧观

右踝后外侧，也就是说，右踝一圈的皮肤和肌肉，都，没，了！

这是右小腿初步清创后的情况，胫前肌腱不敢断，切断后怕脚会突然掉到桶里。

清创后足趾颜色一度很是苍白，本来术前已经根据病情评估、病人及家属要求，已谈妥这次很可能是截除右小腿，但是，等待20分钟后血运情况略好转。

＂我突然有个大胆的想法啊，捷哥。＂

隔着口罩，我看不清他的表情，只见他握着剪刀的手突然紧了一紧。

＂胡哥，病人已经要求这次截肢了耶。＂

这是右踝后侧，同样，跟腱也不敢清除掉。

最怕病人哭诉：＂我好好的一块肉啊，全被你们切没了啊。＂

右小腿清创完成，好想打一个外架稳定血管，再行保肢治疗。可是，病人和家属原本打算截肢的，万一坚持不保肢，外架的费用怎么办？还是放弃吧。

开始左脚清创，貌似简单多了。只是胫前动脉断止于此。

左踝后外侧清创。腓骨开始发黑。腓动脉末梢努力伸展。

左内踝清创后，看到了会砰砰砰乱跳的胫后动脉，燃鹅，伴行静脉已经栓住了。

清创完毕，＂来人，上VSD＂。

可是，

不知何时，其他人都跑光了，只剩我和捷哥，还有小抢强围着两只脚。

空气中弥漫着浓郁的，那个，味道。

于是T哥开始分享，他有一次出差前买了一块肉、放在冰箱、出门时断了电、三天后才回来、打开冰箱时、准备报警的故事。

小抢强听完了也想说他的故事，但是手被捷哥紧紧握住了：＂憋说话，这星期好好换药。＂

　　第一次清创术后果然得到了患者及家人的脸色。

为什么说好的截右脚又不截？花钱又多我又痛啊我不要这只脚了。

是的，我承认，沟通不到位，我把问题看简单了。但是，该干的还得干。

抗感染、输血、补白蛋白。还有，

做工作，建议保两只小腿。

科护士长是他们家亲戚，她亲自上阵，晓之以情动之以理，动员所有人来做工作。但是，被拒绝了，因为各种原因，病人只愿意保左脚，坚持截右脚。

好吧，我代表月亮表示谅解你，剩下的，就是想方设法做好第二次手术。

第二次手术开始。

清创后左小腿伤口肉芽长势喜人。

于是设计了个低位胫后动脉穿支皮瓣。

这么严重的电击伤，

小穿支血管你还好吗？

同时，备用了腓动脉穿支皮瓣。

＂哪里不痛切哪里。＂

小抢强说。

左小腿内侧，胫后动脉穿支皮瓣切取。

低位穿支发育良好，是患者最大的幸运。图中的大隐静脉，因为旋转时压迫蒂部血管，后来被无情地切断了，形成了螺旋桨皮瓣。

👌，先用皮瓣覆盖后侧跟腱等组织。

顺便把左踝外侧创面也覆盖了。

现在只剩下前侧创面。

捷哥，你还记得当年大明湖畔的…

那个大胆的想法么。

虽然这么好的右脚患者不要了，

我们还是物尽其用吧。

依依不舍，

这颜色总是越看越觉得可爱。

其实真的，完全可以保下来呢

请允许我先默哀三五分钟，再最后默哀十分钟。

这时手术室巡回护士实在忍不住了（是患者家七拐八拐的亲戚），跑去和家属再次沟通。

回来了，咬牙切齿地说：

＂还是说不保，唉呀，我不管了，截吧。＂

好吧，那么我们先截下右足备用，

可能取带血管的皮瓣，也可能只取皮片。

＂哪里不痛取哪里对吧。＂

非衣哥说。

我表示赞赏。

其实截肢很浪费皮肤，我们可以试着看能否在其中切取一个皮瓣。

这，就是那个大胆的想法。

虽然胫前植皮区限制了皮瓣的切取范围，但于我而言，有了这块皮瓣，已经是意外惊喜。

这意味着，患者身上将减少一处创伤。

切取的右小腿胫后动脉皮瓣，

转移到左小腿前侧，吻合了动静脉。

其余的地方，用截下右足的皮肤行游离植皮。

搞掂。

右小腿的残端，尽管取皮瓣后皮肤减少，行残端修整变得非常受限制，但张总还是量了又量，最大可能保留了肢体最长的长度。

术后各种治疗与煎熬，终于等到拆线。

惊喜不惊喜？

意外不意外？

还好沒有意外。

前侧的、来自右小腿供区的皮瓣，顽固地生长在左小腿上，不离不弃。

阿门。

突然，不，是当然。

大的问题已解决，当然要进一步解决小的问题，所以，第三次手术开始了。

手指掌侧植皮后挛缩＋破溃，

何解？

果断切除原植皮区，彻底松解肌腱，再留下空白一块。

一个好的手指一定要和做人一样：

能屈，能伸。

设计以第三、四掌背动脉为蒂的皮瓣。

然后各个击破。

将皮瓣游离至蒂部。

转移到掌侧并覆盖创面。

但皮瓣似乎小了那么一点点，

只能呵呵了。

手背供区不能缝太紧，还是取边角料植皮吧。

你看它随随便便就成活了。

皮瓣也还好，成活比较顺利。

拆线后外观也还行。

静待功能恢复吧。

这时想起上次处理过的肩背部伤口，

不知什么时候，已经悄然长好了。

＂今日随主任查房，患者无不适主诉，查全身多处伤口长势喜人，皮瓣成活，已拆线，病人欢天喜地要求出院，已恩准。＂
捷哥在当天的病程记录里写到。

＂经过这个病例，我学到了很多，以后一定要多收治这类病人，＂捷哥贼笑贼笑地说：＂交给其他医生也管管。＂

＂如果，病人答应保右脚就好了。＂非衣哥和小抢强面露遗憾：＂其实捷哥还想再管个五百年！＂

你看，2018年就这样过去了。

回首我们走过的路，无论是坎坷、平坦或者平凡，都是为了未来会走得更远这个目标。

尽管，今天的我们都还不那么完美，

但只要努力，相信自己，

一定会成为自己想成为的样子。

努力哟，2019。