神经内科一病区一病一品

罗烨

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脑梗死

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胃管

护理

责任

评估

脑卒中

治疗

因素

美丽院区

相亲相爱一家人

脑梗死(cerebral infarction)又称缺血性卒中,是指各种原因所致脑部血液供应障碍,导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死,而出现相应神经功能缺损的一类临床综合征。脑梗死是卒中最常见的类型,约占70%-80%。

心手相牵  尽心尽责

护理评估是护理程序的第一阶段，是制定计划的依据，其准确性直接影响整体护理的工作质量，入院评估是护理评估的一种形式，是对新入院病人进行综合、全面评估的过程。为分析、判断和正确作出护理诊断提供依据；为制定护理计划提供依据；为评估护理效果提供依据；为护理科研积累资料。

小评估，大责任

一、脑梗死患者入院时    

【热心接】

责任护士在患者入院当天热心接待患者。

1.入院介绍

（1）工作人员：责任护士、护士长、主管医师、主任、同室病友。

（2）病房环境：病室、公共卫生间、护士站、医生办公室、消防安全通道、开水间。

（3）设施使用：呼叫器、床头灯、病床、床头柜、储物柜、空调、卫生间。

（4）规章制度：探视制度、陪护制度、作息制度。

（5）告知提醒：包括患者权利及义务,不得在病房内吸烟及使用电器和明火，保持安静、妥善保管个人财物。

2.人院评估

（1）评估项目：责任护士采用入院护理评估表（跌倒/坠床、压疮评估）、ADL评估表等进行评估并记录。

（2）护理措施:责任护士根据ADL评分结果进行生活护理，跌倒/坠床悬挂提示牌并告知防范措施。

3.专科评估

（1）吞咽评估:责任护士使用我院制定的评估表进行吞咽障碍评分,对有吞咽障碍的病人,采取相应的护理措施。

（2）肌力评估:责任护士采用0-5级的6级肌力记录法,评估患者肌力,将测评结果记录在入院护理评估单内。（详见附表一）

4.症状护理

（1）偏瘫

①心理护理

a.与患者建立良好的护患关系,患者入院后,责任护士根据热心接的要求接待患者,耐心与患者交流,了解其家庭背景、工作性质、个人阅历,与患者从单纯的护患关系转变为朋友关系,在了解患者的同时,让其得到充分的尊重,尽早适应医院的环境。

b.加强对患者个性的了解，由于患者来自不同的地方,有着不同的家庭和教育背景,因此个性差异明显化。责任护士密切关注患者的行为举止、言谈方式,从而初步掌握患者的个性特点,这才能够让护理走进患者心里,从而改善其不良情绪。在日常交谈中,责任护士要有针对性,在患者尽情倾诉后,其不良情绪必定会得到很好的疏通。

c.加强健康教育,责任护士加强对患者及其家属的健康教育,让其客观地对待疾病,让其知道脑梗死的发生多与不良的生活习惯有密切关系,同时结合患者实际病情,有的放矢地进行健康宣教。

②指导患者家属进行偏瘫肢体被动运动,按摩并帮助患者做关节伸展、内旋、外展等活动,并逐渐增加次数及幅度,防止肌肉萎缩和关节强直、肢体挛缩变形,而影响肢体功能康复。

（2）语言障碍

①心理护理:责任护士与患者交流时要有耐心,提问时要简单明了,鼓励患者多说、多练,使患者树立康复的信心。

②加强有效沟通:责任护士为患者提供爱心代臂手拍,在手拍的5个手指的指腹和指背上分别用记号笔注明患者的日常需要。1根手指的指腹或指背上只能注明一个需要,包括“喝水”“去卫生间”“了解病情”等20多项需要。责任护士发现其有表达需要的意向时,取出备用手拍,用一手握住手拍臂举起手拍,另一手逐个指明手指上的需要内容并进行解释,告知患者当其需要与手拍上对应手指上注明的需要内容相符时,就把自己相应的手指动一下,若手拍的一面无患者的需要时,患者不需做任何反应,可翻转至手拍的另一面或换另一张手拍,直到手拍上有患者的需要为止。责任护士与患者进行互动、有效沟通,使责任护土及时了解并满足患者的需要。

热心接

二、脑梗死患者住院中

【耐心讲】

1.危险因素：脑梗死的发病常与一些疾病和因素同时存在，这些因素的存在使这一类人比其他人更具有脑卒中的危险性。我们把它称为脑卒中的危险因素,分为可干预因素和不可干预因素。早期有效的可以控制的可干预因素，可以在一定程度上预防脑梗死的发生，降低发病的危险性。

（1）不可干预因素

①年龄：是脑梗死中最为肯定的危险因素,65岁以后,脑梗死的发病随年龄增长而增多。

②性别：男性患者患脑梗死的概率大于女性。

③家族史：目前大多认为脑梗死多为基因遗传病,其遗传度受环境等多种因素的影响。有脑梗死家族史的患者患病的概率大于无家族史者。

④民族：不同的民族发生脑梗死的类型略有不同,也是脑梗死不可干预的危险因素。

（2）可干预因素

①高血压：是脑梗死最重要的独立危险因素。不论何种类型,不论收缩压或舒张压高,均可增加脑梗死的危险性,早期治疗高血压可明显降低脑梗死的患病率。

②心脏病：是公认的缺血性脑卒中的危险因素,包括房颤、瓣膜病、心肌梗死、冠心病、充血性心衰、左心室肥厚、二尖瓣脱垂等。

③糖尿病：可促进动脉粥样硬化的发生发展,且常和高血压、动脉硬化、高血脂和冠心病并存。

④血脂异常：高胆固醇血症与动脉粥样硬化的发生密切相关,与脑血管病的发生关系不如与冠心病确定。有些脂蛋白缺乏导致的高脂血症是青年人脑梗死中独立的遗传危险因素。

⑤吸烟：尼古丁可导致脂质代谢障碍而致动脉粥样硬化,因此也是脑梗死的轻度危险因素。

⑥饮酒：急性酗酒或慢性酒精中毒是脑梗死的危险因素。

⑦无症状颈动脉病：包括非狭窄性斑块和颈动脉狭窄,因其有继发斑块脱落及血管狭窄影响血供的危险性而成为脑梗死的危险因素。

⑧缺乏运动：适量的运动可以降低脑梗死的患病率,而少运动或不运动则患脑梗死的风险增多。

（3）潜在因素:一些研究表明，偏头痛、口服避孕药、一些代谢病或血液病,也是脑卒中的潜在危险因素。

2.临床表现:头晕、头痛、血糖升高、上消化道出血、发热、失语、偏瘫、偏身感觉障碍、情感障碍、消化道出血、昏迷、高热、抽搐。

3.辅助检查

（1）头颅CT：在发病24小时后可发现病灶区呈低密度影。目的是鉴别和协助诊断病变的部位，便于制订治疗方案。

（2）磁共振(MRI)：常用于脑血管病变的检查。检查时的注意事项：患者要安静，保持不动；身体内不能有金属物体，如钥匙、手表、起搏器、金属支架等。

（3）颈动脉一椎动脉超声检查：在病理情况下可显示血管内膜上的斑块形成、血管内血栓形成、血管壁增厚、夹层动脉瘤等改变,并显示血流方向。

（4）TCD:可检查颅内动脉的血流速度、血流方向，帮助判断血管有无阻塞或狭窄。

4.治疗要点

（1）脑梗死急性期的治疗

①一般治疗:控制血压、吸氧与通气支持、控制血糖、降低颅内压、预防感染、预防上消化道出血、物理降温、抗凝药物的应用、纠正水电解质平衡紊乱等；

②特殊治疗:早期溶栓治疗、抗血小板治疗、抗凝治疗、血管内治疗、细胞保护治疗和外科治疗等。

（2）脑梗死康复期的治疗：不同病情患者脑卒中的急性期长短有所不同,通常脑卒中发病2周后即进入恢复期。对于病情稳定的急性脑卒中患者，应尽可能早期启动脑卒中的二级预防。而此期最重要的就是要控制脑卒中危险因素，抗血小板治疗、抗凝治疗,并积极配合康复治疗。

耐心讲

【细心观】

1.观察意识的改变：患者意识的改变是一个重要指征。脑梗死患者意识的变化往往能提示病情的轻重,密切观察患者意识状态是清醒、嗜睡、昏睡还是昏迷。观察意识障碍程度的变化,是由深转浅,还是由浅转深,同时还要注意昏迷时间的长短及其间隔有无清醒期。注意患者有无躁动不安,能否回答问题,对刺激有无反应,准确分清嗜睡、浅昏迷、深昏迷等不同程度的意识障碍。如有变化,及时通知医生。

2.观察瞳孔的改变：观察瞳孔是否等大等圆,对光反射是否存在。如一侧瞳孔散大，说明颅内压增高，有发生脑疝的可能；双侧瞳孔呈持续针尖样缩小为脑桥出血特征；双侧瞳孔散大，对光反射消失，伴有生命体征的改变，提示病情危重。另外，还要注意观察眼球的位置是否居于中线，有无外斜视、内斜视、眼球分离及凝视麻痹的情况。如有变化，及时通知医生。

3.密切观察生命体征：发现异常及时通知医生，配合处理。

4.观察血糖的变化：遵医嘱为患者测量血糖，血糖变化者，及时通知医生，配合处理。

5.观察有无应激性溃疡：高龄和脑卒中患者急性期容易发生应激性溃疡，责任护士应关注患者有无腹痛、腹胀、呕吐物颜色及性质，以判断胃出血程度；有无黑便、柏油样便,及时为患者留取便标本，以判断大便潜血实验是否阳性，如有变化及时通知医生，遵医嘱应用抗溃疡药物；护士评价患者的胃肠功能，出血量在100ml以上者，必要时应暂时停止肠内营养，嘱患者禁食、水,遵医嘱给予患者静脉营养支持治疗。

6.观察皮肤的变化：责任护士密切观察患者皮肤情况，明确是否存在压疮的危险因素，从而开展有针对性的干预措施，以降低压疮的发生率，减少压疮相关并发症及医疗费用。

细心观

【诚心帮】

1.生活护理：保持床单位整洁、干燥、无渣屑,减少对皮肤的机械性刺激。患者需在床上大、小便时，为其提供方便的条件、隐蔽的环境和充足的时间；指导患者尽快适应使用便器，便盆置入与取出动作要轻柔，注意勿拖拉和用力过猛，以免损伤皮肤。有尿潴留者应遵医嘱给予导尿。应及时帮助卧床患者建立良肢卧位，向患者及其家属讲解定时翻身、拍背的重要性，协助定时翻身、拍背。注意口腔卫生,保持口腔清洁；协助患者洗漱、进食、如厕、穿衣服等，增进舒适感和满足患者基本生活需求。

2.保持呼吸道通畅

（1）对意识有障碍的患者应采取侧卧位或头偏向一侧，如呼吸道有分泌物应立即吸出，避免引起误吸、窒息。

（2）注意患者有无低氧血症或者气道受累等现象，必要时，协助医生行气管插管及呼吸机辅助呼吸。

（3）定时雾化吸入，雾化结束后给予患者翻身叩背，以利于痰液排出。

3.避免颅内压升高

（1）责任护士在为患者改变体位时动作应轻缓，嘱患者避免突发的动作。

（2）准确记录患者24h出入量。

（3）保持大便通畅，遵医嘱应用缓泻药物，避免用力排便导致颅内压增高。

（4）若有发热，遵医嘱给予患者物理降温治疗。

4.保证营养摄入：遵医嘱给予吞咽困难且存在误吸风险的患者肠内营养治疗，以维持器官正常生理功能，从而促进疾病恢复。责任护士通过合理的营养支持与管理，预防因脑梗死出现吞咽困难患者发生误吸导致吸入性肺炎，促进机体组织功能恢复。

（1）胃管的选择：患者肠内营养管均选用管径细、耐胃酸腐蚀、可较长时间放置的鼻胃管。

（2）胃管的插入：测量好鼻胃管长度，选择型号合适的胃管，清洁鼻腔，液状石蜡润滑胃管，在插管前嘱患者做几次吞咽动作，告知患者像吞咽面条感,责任护士在插管时动作轻柔，胃管插到会咽部时，嘱患者做吞咽动作，同时责任护士将胃管向下送少许，减轻患者痛苦，保证胃管顺利插入，将胃管经鼻腔缓慢插入所需长度，检查胃管在胃内后，固定胃管，操作仔细，避免胃管误入气管等现象。置管成功后如能抽出胃液，注射空气听诊可闻及气过水声且胃管末端放入水中观察片刻，无气泡溢出，表明胃管置入成功。

（3）胃管的固定：责任护士采用妥善方法固定胃管。

（4）营养液的剂量：每次鼻饲量200ml，间隔时间不少于2小时，每次鼻饲前后,都要使用温开水冲洗管腔，防止堵塞胃管。

（5）并发症的监测

①机械性损伤：主要为置管时操作失误造成的咽喉食管和胃黏膜等的损伤。

②胃肠道反应：患者出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻及反流误吸，操作人员应掌握喂养物浓度、温度、喂养速度及患者卧位角度，减小对胃肠道的不良刺激。

③代谢异常：加强监测预防患者体内水、电解质及血糖水平的异常。

诚心帮

三、脑梗死患者出院时

【温馨送】

  责任护士在患者出院前向脑梗死疾病患者进行出院指导,讲解出院后饮食、活动、复查等注意事项,讲解需要随时就医的症状,同时送上患者出院指导宣传页,内容包括饮食、运动、用药、复诊等内容。

四、脑梗死患者出院后

温馨送

【爱心访】

责任护士在脑梗死患者出院1-2周内进行电话随访，随访内容包括:

1.是否按时服药?

2.饮食是否避免暴饮暴食和油腻食物,是否限制盐和糖的摄入?

3.是否定期检测血压、血糖?

4.是否有皮肤护理的问题?

5.肢体活动度的改善情况如何?

6.管路是否固定良好?是否灌注?是否通畅?

责任护士记录随访结果,针对存在问题给予指导,并填写随访登记表。

爱心访

齐医附一神一，祝您身体健康！

神经内科一病区——门诊楼四楼（眼科门诊南侧）

咨询电话：6883874/6883884