《伤寒论》学习第54天——"水气证"之茯苓桂枝甘草大枣汤证

段风先

　　（三）水气证

1.茯苓桂枝甘草大枣汤证

【原文】發汗後，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。（65）

茯苓半斤 桂枝四兩，去皮 甘草二兩，炙 大棗十五枚，擘

上四味，以甘爛水一斗，先煮茯苓，减二升，内諸藥，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。作甘爛水法:取水二斗，置大盆内，以杓揚之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之。

【提要】论心阳虚欲作奔豚的证治。

【解析】心居阳位主火，肾主阴位主水。心火下温肾水则肾水不寒，肾水上济心火则心阳不亢，此即水升火降，水火既济之生理状态。汗为心液，发汗不当，损伤心阳，则心火不能下达于肾，下焦水寒之气无以蒸化而停蓄，并欲乘心阳之虚而上逆。水气萌动，犹奔豚之状，故脐下筑筑然跳动不安。治以茯苓桂枝甘草大枣汤温通心阳，化气利水。

本证与桂枝加桂汤证均属心阳虚奔豚证，但有已作与欲发之别。本证为心阳虚，下焦水气欲动，奔豚欲作而未作，以脐下悸为主症，治以温通心阳，化气利水；桂枝加桂汤证为心阳虚，下焦水寒之气上冲，奔豚已发，以气从少腹上冲心胸为主症，治当温通心阳，平冲降逆。

【方义】本方为桂枝甘草汤加茯苓、大枣组成。方中重用茯苓为君，先煎茯苓，利水宁心健脾，以治水邪上逆；桂枝、炙甘草温通心阳，助心火以制寒水；大枣健脾，合炙甘草温脾助运，培土制水。本方重在通阳化气利水，心阳复，水邪去，则悸动止。

甘爛水，最早见于《灵枢·邪客》半夏秫米汤，"以流水千里以外者八升，扬之万遍，取其清五升煮之"。后世又称"千里水"或"长流水"。柯韵伯:"甘爛水状似奔豚，而性则柔弱，故又名劳水。″程林:"扬之无力，取其不助肾邪也。″钱天来:"动则其性属阳，扬则其势下走。″李中梓:"用甘爛水者，取其动而不已，理停滞之水也。″其意是将水扬数遍，令其烂熟，可去水寒之性而不助不邪之义。

【辨治要点】

病机:心阳不足，下焦水饮欲动。

主症 :脐下悸，筑筑然跳动不安，舌淡苔白。

治法:温通心阳，化气利水。

方药:茯苓桂枝甘草大枣汤（茯苓、桂枝、炙甘草、大枣）。

方歌:

八两茯苓四桂枝，

炙甘四两悸堪治，

枣推十五扶中土，

煮取甘澜两度施。

【知识拓展】

本方现代临床多用于治疗神经性心悸、假性痫症、神经衰弱、慢性肾炎、胃扩张、胃部有振水音等病，辨让属心阳虚水气内停者。药理研究表明，茯苓桂枝甘草大枣汤具有明显的利尿作用。

【医案选录】

刘渡舟医案:郭某，男，56岁。患奔豚气证，发作时气从少腹往上冲逆，至心胸悸烦不安、胸满憋气、呼吸不利、头身出汗。每日发作两三次。切其脉沉弦无力，视其舌质淡而苔水，问其小便，则称甚少，而又有排尿不尽之感。

辨证:水气下蓄，乘心脾阳虚而发为奔豚。考仲景治奔豚有两方，而小便不利者，则用本方为宜。

处方: 茯苓30g，桂枝12g，大枣12枚，炙甘草6g。嘱患者以大盆贮水，以勺扬水，水面有珠子五六千颗相逐，用以煮药。

患者服两剂，小便通畅而"奔豚"不作。转方用桂枝10g、炙甘草6g，以扶心阳，其病得愈。（刘渡舟.伤寒论十四讲[M].天津:天津科学技术出版社，1982.）

　　在中国传统医学中，茯苓的药用已有二千多年的历史了。《神农本草经》中，把茯苓列为上品，有“久服安魂养神，不饥延年”的作用。说起茯苓的药用，还有一个和唐宋八大家之一的苏辙相关的故事。

苏辙和苏洵、苏东坡并称“三苏”，是北宋著名的文学家。他年少时体弱多病，夏天因为脾胃弱而饮食不消，食欲不振；冬天则因为肺肾气虚而经常感冒、咳嗽。请了许多大夫，服了许多药物也未能根除。

直到苏辙过了而立之年，他向人学习养生之道，练习导引气功，经常服用茯苓，—年之后，以前多年的疾病竟然消失得无影无踪。从此后，他便专心研究起药物养生来，并写了《服茯苓赋并引》一文。文中写道：服茯苓可以固形养气，延年而却老者。久服则能安魂魄而定心志，颜如处子，神止气定。