镜中境

江常震

神经内镜扩大经鼻入路颅底手术系列

江常震 颜小荣 王晨阳 康德智

吴喜跃 林元相 游鸿海 林清松

福建医科大学附属第一医院神经外科

福建省神经医学中心

福建医科大学附属第一医院垂体瘤诊疗中心

内镜扩大经鼻入路(EEEA)是指利用鼻腔副鼻窦与邻近颅底结构的关系，扩大切除额窦、上颌窦、筛窦和蝶窦，显露前颅底（筛板、蝶骨平板）、眶内侧壁、鞍结节、鞍底、海绵窦、斜坡、C1后弓和齿状突等中线颅底的重要解剖结构，以及以翼颚窝和颞下窝为主的侧颅底重要解剖结构，相对应的手术入路主要分为颅底中线入路和侧颅底入路，其中以下述几种入路最为常用。

1.1经鞍结节入路

经鞍结节入路是最有代表性的扩大颅底中线入路之一，神经外科将其应用于鞍区肿瘤切除，主要包括巨大侵袭性垂体腺瘤、鞍上型颅咽管瘤和鞍区脑膜瘤。该入路切除鞍上型颅咽管瘤可以明显提高肿瘤全切除率，最大限度保留垂体和垂体柄的功能，改善视神经功能，避免严重下丘脑损伤，具有逐步替代大多数开颅手术的发展前景。

典型病例

鞍结节脑膜瘤侵入视神经管

突破鞍隔生长的垂体腺瘤

术后

颅咽管瘤典型病例1

切除完后可见室间孔和中脑导水管

术后

颅咽管瘤典型病例2

肿瘤切除后解剖结构清楚

术后CT示无积血

颅咽管瘤典型病例3

切除肿瘤后解剖结构清楚

术后影像

1.2经蝶骨平台/筛板入路

采用扩大颅底中线骨窗，向前延伸到达蝶骨平台及筛板，适用于嗅神经母细胞瘤、嗅沟脑膜瘤切除。该入路的优点在于避免牵拉脑组织、早期阻断肿瘤血供以及对肿瘤边缘的良好显示。

手术完成人：江常震

林熹（ENT）

肿瘤切除干净，颅底修补满意

1.3经斜坡入路

经斜坡入路已成为治疗斜坡区、岩斜区以及后颅窝毗邻斜坡区域硬脑膜内外病变的重要手段，适用脊索瘤、软骨瘤/软骨肉瘤、骨巨细胞瘤等骨源性肿瘤为主的颅底肿瘤。

主要位于硬膜内的脊索瘤

肿瘤破坏斜坡骨质

肿瘤包绕基底动脉及分支

切除后的术腔

两周后拔除压迫的纱条，见粘膜瓣生长良好

术后50天查磁共振见肿瘤切除后脑干压迫解除

岩尖部软骨肉瘤

术前术后CT比较

暴露中斜坡，斜坡旁ICA及破裂孔

磨除PC-ICA前后及内侧面骨质，以利显露岩尖部

利用角度镜窥见岩尖深部病变，局部骨质受肿瘤侵犯呈虫蚀样改变

神经导航显示切除到位

1.4侧颅底入路

采用经上颌窦－翼突入路可以显露海绵窦和麦克氏腔，手术处理Knosp4级的垂体瘤、神经鞘瘤、胆固醇肉芽肿、脑膜瘤、sternberg脑膜脑膨出等病变。

侵袭性垂体腺瘤

(术前和术后4个影像：提示肿瘤切除满意)

打开海绵窦，颈内动脉前方切除肿瘤

海绵窦内操作，切除ICA后方肿瘤

岩尖胆固醇肉芽肿

术中清除病变

病变切除满意

经泪前隐窝切除颞下窝翼腭窝神经鞘瘤

以面部麻木，耳朵闷塞感为主要表现

完成人：江常震

林熹（ENT）

肿瘤质地坚韧，配合以射频刀分块切除

术后3个月复查，肿瘤全切，症状消失

利用鼻腔自然腔隙，内镜显露明显优于传统显微开颅手术，不仅可以提高颅底肿瘤的切除率，而且避免了开颅手术中神经血管牵拉损伤所导致的严重并发症，随着技术的不断改进，手术领域时有突破性拓展，足见其无限的发展前景。但这些复杂手术面对的主要挑战有：颅底缺损重建、颅神经功能损害、较长的学习曲线和多学科合作

颅底外科属于交叉学科，处于多个专业学科的交汇点，EESBS要求由神经外科医生和鼻科医生合作完成。开颅手术以顺序性的团队操作为特征，团队中的每个神经外科医生独立完成开颅手术中的某一部分，而内镜经鼻内镜手术则是真正意义上的团队手术，因为手术中绝大部分时间都需要神经外科和鼻科医生同时协作进行，这需要与开颅手术截然不同的合作模式，但可能达到比单一专科独立手术都要更好的手术效果。

以上文字部分摘自《内镜鼻颅底外科在神经外科发展中的现状和展望；[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2018,(4):297-302.；本文作者：王镛斐，复旦大学附属华山医院神经外科；》