外科手术对治疗继发性甲旁亢的重要性

王楷

　　继发性甲状旁腺功能亢进（secondary hyperparathyroidism，SHPT）是由于慢性肾衰、血液透析3年及以上的病人，因肾小管重吸收钙离子能力下降，致血钙下降，同时血磷因排泄受阻，引起血磷上升，钙磷代谢絮乱，血钙长期反馈性刺激甲状旁腺，使甲状旁腺增生，分泌更多的甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH），继而在临床发生SHPT。

因为肾衰病人的基数庞大，所以在临床SHPT的病例也就很十分常见，其疾病的发生对于慢性肾衰患者而言，将严重的影响着患者的生活质量，甚至是生存时间。

常见的临床症状为：                                    

1、骨关节症状：1）疼痛，最为多见，好发于下背部、髋部及小腿，往往在突然改变姿势或承受压力时加重；2）骨畸形：由于囊性纤维性骨炎和骨软化，继而演变为脊柱侧弯、驼背、身高减低、骨盆变形，严重的亦可发生假性骨折；3）骨淀粉样变、股骨头无菌性坏死等，偶见棕色瘤。                                 

2、皮肤、软组织、肌病变 ：1）皮肤瘙痒、痒疹，较为常见，与皮肤血钙含量升高、高PTH刺激组胺释放相关；2）广泛软组织钙化和肌病变：临床少见，如发生在肩、肘关节周围的红、肿、热、痛，亦称假通风。肌萎缩、无力、疲劳等。 

3、心血管病变：严重的血管钙化、硬化、内膜肥厚使血管管腔变窄，有的病例可发生肢体进展性缺血性坏疽。现已达成共识PTH水平与总体心血管疾病的发生显著相关。

4、其他：神经症状、辨识力下降，脑电图改变等。

　　一般认为SHPT的治疗以肾内科药物控制为主，仅少数患者需外科手术，所以我国的SHPT外科治疗仅为2%，日本约8%。同样相对于日本，血清PTH＞600Pg/ml的透析患者，我国占21%，日本为2%。其差异，我们认为与日本患者外科治疗的指征略宽相关。

手术指征：慢性肾衰（CDK 3-5期）继发性甲状旁腺功能亢进，药物治疗无效的患者如伴有严重的骨痛、瘙痒、广泛的软组织钙化等，应行外科手术治疗，但前提是患者心肺功能尚可，能够耐受全麻手术。其中甲状旁腺全切、自体前臂移植术，是目前国内采用较为广泛的术式，术后效果较好。

其手术常见的术后并发症有：1、骨饥饿综合征—低血钙，口周、肢体麻木及抽搐（61%-97%）；2、喉返神经损伤—声音嘶哑、呛咳（5%-10%）；3、持续性SHPT或SHPT复发（10-15%）；4、伤口创面出血、感染（5%）；5、围手术期死亡（＜2%）。

　　随着大量外科病例的开展，我们认为SHPT的治疗已不再是肾内科的孤军奋战。我院普外科就此类手术开展已有2年余，在患者手术方式及围手术期管理积累了较为丰富的经验，近日我院普外科就一例SHPT患者实施了外科手术，该患者确诊尿毒症10余年，每周三次规律透析，伴有严重的骨痛、骨质疏松、肌萎缩、皮肤瘙痒，需拄拐行走或轮椅出行，血清PTH 2282 Pg/mL，血钙 2.48 mmol/L，血磷 2.18 mmol/L。经行甲状旁腺全切及自体前臂移植术后，联合肾内科行“高钙、无肝素”血液透析，术后一周复查血清PTH 16.78 Pg/mL，血钙 1.90 mmol/L，血磷 0.78 mmol/L，机体内环境维持非常理想，其术后骨痛、皮肤瘙痒等不适症状得到明显改善。

术前B超检查

术前E-CT检查

术中可见甲状旁腺明显增生

四粒甲状旁腺完全切除

自体移植切口

术后10天伤口愈合

术后10天伤口愈合

　　外科手术对SHPT的治疗，其目的不仅是纠正钙磷异常，消除骨痛，增加肌力，制止残疾，降低全因死亡率等。更为重要的是改善其生活质量，改善其长期所承受的骨痛、皮肤瘙痒、失眠、燥热、抑郁等神经精神异常，将会极大地提高他们对于生活的信心及希望。

宝安区中心医院—普外科王楷