什么叫疑难病例？

Qiao daifu

处理疑难病例图

什么是疑难病例？

乔人立

PCCM专科临床医学教授

小樵大夫在美国

信不信由你，美国没有疑难病例。疑难病例是中国特色。

疑难病例在中国的医务界属于常用词。所谓教学大查房，尤其是内科，基本就是疑难病例讨论，更像美国的多学科会诊（美国的教学查房基本另一码事）。一位（中国）医生的成长可以说都是一个不断学习师长们怎样处理疑难病例的过程，而所谓成熟也就是说一位医生达到了可以处理疑难病例的阶段。但是，有意思的是，所有的教科书上却又都没有专门讲述疑难病例的章节。总之，疑难病例对于中国医生乃是一个耳熟能详的却又在教科书上找不到的词汇。

为什么会这样？为什么要特别点出“中国”医生呢？前段有位国内同事要我帮助把“疑难病例”翻译成英文。我虽然用英文做医疗服务与教学已经几十年，却在这个医学常用词上卡了壳。当时没有太在意，不料最近又有别的同事同样咨询，还是想不出来。这就弄得我不得不非常认真的重新审视一下自己的中英文语文能力，学习研究字典。最后不得不得出的结论却是，英文里面没有能跟“疑难病例”相应的单词。

难，不难翻译。疑，也不是不能翻译。问题出在“疑”加“难”，难的原因在于疑。

疑是什么意思？从客观上讲，疑所描述的是模糊不清，如“疑案”，因而疑难病例应该就是缺乏确切证据因而无法明确诊断的情形。而从主观上讲，最中国或者最中文的特色就变得非常明显：疑是将信将疑让人不太相信的意思。但信不信病例总归得有个诊断，所谓“疑难病例”就是需要基于丰富经验多年修炼才能判断得出来诊断的病例。也就是说，疑难病例的诊断乃是一个倚重甚至完全凭借主观推理而形成判断的过程，而做出这个推理的人年资名望与位置越高其说服力就越大。

到底要多少年的经验才足以判断疑难？没有定数标准，因为修为除了经验积累还需要每个人的悟性。由此可见，处理疑难病例的诊断在很大程度上和武侠小说里标榜的绝门功夫的形成过程异曲而同工。

所以，用“疑”来形容的“难”无法翻译成英文，尤其是在临床上。为什么？

我参加过许多美国的中国的全国规模的病例讨论。例如，一个近二十家全国各地医院的联合活动每周举行，入选讨论的病例都是各医院精心挑选的。带着问题我特别注意了诊断与结论形成的过程。中国美国临床诊断思路方式差异很大，甚至截然不同。最本质的差别在于，在什么程度上，由谁来接受下一个基于主观的判断，接受下所谓“疑难”病例的存在。

美国临床严格遵循循证医学，临床处理病例时往往主动寻求确诊的意识从一接诊就较中国远为积极强烈。但是无论在哪，临床实践都不可能百分之百照搬教科书，病例处理都可能受限于现实，甚至经常需要通过一些比较有特效的药物的治疗效果回过头来支持或否定以前假定的诊断。因此，临床现实中难免在证据不足的前提下接受一个诊断，无论是医生还是患者。但是，在目前中国的医疗体制下这就是最终诊断了。在美国却不行，因为为医疗付费的保险公司不接受主观判断的诊断，并且会拒绝付费。

例如，一位患者主诉气短，肺影像学上有些异常，像是纤维化。病情不是很重，没有必要（立刻）进行侵犯性检查以建立诊断。这样处理在现实上虽然完全行得通，可是医疗收费却只能根据诊断有关分组（DRG）代号出账单。医疗保险公司规定这样的情况下诊断只能是描述性的，例如气短加肺影像异常，却不能是因为推断诊断是肺纤维化就按照肺纤维化诊断收费。

保险公司的规定实际经得起科学的推敲，因为推断的诊断肯定无法作为病例报告被专业杂志通过同行匿名评审而被接受发表供他人做参考，也不会在正规教学医院被拿到大查房上作为样板病例讨论，因为在讨论中如果无法依靠客观证据捍卫自己的诊断就等于是在出丑。在实际上其推广价值同样有限，因为同一个病例在一家权威医院由权威经验做出的诊断在没有权威的基层医院就不可能诊断，即使拿到另一家权威医院诊断也可能不同。缺乏共性就不能称为科学。

医学是科学也是艺术。从患者最佳利益的角度上，可以艺术性的模糊处理甚至进行经验性的尝试治疗。但从科学与教学的角度，却只有诊断明确或者是没有诊断，没有存疑的余地。

因此，如果真想让中国的医疗标准与世界接轨就应该认识到，疑难病例在科学上并不存在，或者不应该存在。

评注：

所谓疑难病例，从临床思维的认知科学规律而言，即临床诊断的是否能得出正确的结论，只和两个因素有关：1.医生脑中是不是已包含这个病例的相关知识；2.医生是否收集到能诊断这个病例所需的关键信息。由此，缺乏1时，医生会遇到“看到想不到”的疑难病例；缺乏2时，医生会遇到“遇到找不到”的疑难病例。两者都缺乏那就更不必说了。

浙大医学院 王筝扬

筝扬的评注是文章的绝佳抽象总结

你是医生👨‍⚕️不好明说。我替你说给病人听。病人千万不要认为自己得了“疑难杂症”而放弃或耽误，而是要寻到好医生。十几年前，乔医生就是这样诊断了我的一个“极度少见”的肺部感染，救了命！-建中