用进废退——记前后循环“密切沟通”的左侧椎动脉夹层动脉瘤一例

刘昌亚

本周，武汉协和医院神经外科胡学斌教授带领团队成员成功完成了一例“简单”而又“不简单”的椎动脉夹层动脉瘤介入栓塞术。

一位73岁的男性患者，因突发剧烈头痛2天，于当地医院确诊为蛛网膜下腔出血，后转入武汉协和医院神经外科。

完善术前准备，行脑血管造影。主动脉弓造影提示弓上动脉有点弯曲

以椎型导管行双侧颈动脉、椎动脉造影，右侧颈内动脉系统给人一种供血“不畅快”的感觉

右侧侧位造影，偶然发现颈内动脉起始段被“切了一刀”

右斜位造影确实发现有问题，颈内动脉似乎中间断了。胡教授决定待动脉瘤栓塞完病情平稳后二期处理，毕竟病情轻重缓急、手术风险、费用等等问题都摆着呢

左侧颈动脉造影，一眼望去，怎么基底动脉显示出来了？

侧位造影看出了点端倪…左侧枕动脉和左侧椎动脉存在一条粗大的吻合支

仔细观察一下3D DSA，左侧颈内动脉几乎“不干活”，已经“退化”成一条细线，反而日常该是一条细线的枕动脉-椎动脉吻合支，却“进化”的粗壮。动脉血从左侧颈总动脉，经过左侧颈外动脉-枕动脉-左侧椎动脉-左侧后交通动脉，最后到达左侧大脑中动脉供血区。

左侧椎动脉造影，还好有椎动脉，虽然开口处弯了一圈，还是给到达病变部位提供了可能。

右侧造影没有发现右椎动脉，如此一来，左椎动脉就成了后循环“一枝独秀”，必须得保护。

3D DSA仔细观察并选定工作角度。瘤颈部还有个小子囊，旁边还发出了左侧小脑后下动脉。

工作位造影。病人年龄偏大，血管条件差，路径迂曲，通路能否建立，正常血管能否保护…一系列不稳定因素极大的增加了手术的难度与风险，经过胡学斌教授与患者家属耐心细致的沟通，患者家属同意拼一拼！

通路建立材料：

8F 泰尔茂股动脉穿刺鞘系统

6F Cook 90cm长鞘

6F 美敦力105cmNavien

5F Cordis125cm多功能导管

260cm泥鳅导丝

导丝引导上述材料以同轴技术接近病变部位

其中长鞘在锁骨下动脉接近椎开口，Navien小心通过椎动脉V1段后尽可能达到远端。

借另一台手术的照片，同轴技术最终如此这般“环环相扣”，手术通路得到稳定建立

同轴操作需要技巧，尤其在通过迂曲V1段的时候，若是一不留神撑直了迂曲段的血管，那就不叫同轴了，并且会造成血管痉挛甚至夹层、闭塞等严重并发症而导致手术困难甚至失败。很遗憾的是现场只有90cm长鞘而没有更短的70cm型号备选，导致体外部分正好多了20cm，Navien受到阻挡也不能上更高。

通路建立时借鉴动脉瘤填塞的手法操控导管、导丝

通路建立完毕，紧接着主角闪亮登场：

治疗材料：

Enchelon-14 45度预塑形微导管

synchro 14微导丝

prowler select plus支架导管

5-10-3D ev3 prime弹簧圈

4-6-2D ev3 prime弹簧圈

2-8-2D 强生OrbitGALAXY弹簧圈

2-4-2D 强生OrbitGALAXY弹簧圈

1.5-4-2D microvension hydrosoft弹簧圈

1-3-2D microvension hydrosoft弹簧圈

强生enterprise 28mm无头端支架

经过胡学斌教授一番娴熟的操作，动脉瘤很快就不显影了，附近的小脑后下动脉也显影良好

术后造影，完美收工

脑血管是一个非常奇妙的系统，其相互之间可存在一些沟通、吻合支，最常见如前交通动脉、后交通动脉等。当血管情况正常时，系统内各司其职，而一旦因各种原因导致某些血管工作能力下降或完全“罢工”，其他血管就会通过这些沟通、吻合支来辅助甚至代替原有血管的工作以维持脑供血，有时这些吻合支会变得异常增粗、迂曲。此即为“用进废退”。

枕动脉与椎动脉的吻合支也很常见，通常这些吻合支较为细小，然而，这些血管在颅内供血及介入手术如动静脉瘘等栓塞的过程中需引起重视，以避免误累及正常血管。

胡学斌教授在做完手术后感慨道：“人类的进化和人生何尝不是如此“用进废退”？所以我们偷懒不成，否则也会像不用的血管一样退化！”

的确，胡教授在业内早已声名远扬，却还每天不断完成各种高难度手术，不断学习与提高，挽救患者生命。教授长辈尚且如此，我们年轻一辈，还有什么理由安逸偷懒呢？