全麻苏醒期哮喘发作的判断及处理

我＿依旧骄傲

外二科  喻**   男  80kg  56岁   

术前诊断：1.急性胆囊炎并胆囊结石 2.高血压（规律服用硝苯地平缓释片）， 自述无其他特殊病史。 拟今日上午在腹腔镜下行胆囊切除术。

患者入手术室，常规心电监护预充氧，给予舒芬太尼+依托咪酯+顺阿曲库铵全麻诱导，光棒引导气管内插管顺利，机械通气。发现气道压19cmH2O，PETCO2  48mmHg，总感觉气道哪里不对但又能接受，于是观察并嘱外科医生可以手术。

术中CO2气腹后，气道压26cmH2O，呼末CO2分压55mmHg，于是氧流量调到6L/min，减小潮气量并增快呼吸频率，稍有改观 继续观察。术程顺利。术毕前五分钟，停用全麻维持用药待患者自主睁眼并有自主呼吸后，给予阿托品+新斯的明拮抗残余肌松。大概两分钟后，患者呼吸很好且不能耐管，随即拔出气管导管。 随即氧合从100%下降到79%，患者呼吸困难 不断咳嗽  自述无法呼吸 ，根据术中用药和经验分析，残余阿片类药物呼吸抑制可能性小，残余肌松致呼吸肌无力可能性大，于是追加半支新斯的明，然而患者极度呼吸困难和咳嗽症状无任何缓解。立即追问患者有无哮喘史，患者否认，此时氧合80%（10L/min面罩给氧）。       立即听诊双肺满布湿罗音，左肺哮鸣音，确定是围麻醉期哮喘发作，立即找来沙丁胺醇嘱患者忍住咳嗽用力吸气 同时经口喷入，氨茶碱0.25g+5%糖到20ml缓慢推注，处理过程中患者自述呼吸困难有所缓解，印证了我的诊断。 继续喷入沙丁胺醇，听诊哮鸣音消失;继续喷入沙丁胺醇并观察，全程面罩吸氧。 20分钟后，患者呼吸通畅，用力咳出气管内痰液少许，咳嗽有力，氧合99%，意识清楚。安返病区。

术后立即与患者家属沟通了解情况，内容如下：1.患者的母亲有哮喘史，且长期应用舒利迭等药物控制哮喘2.患者长期吸烟，反复咳嗽，偶有喘憋可听到尖锐的响声3.从未治疗

分析：1.患者确诊为围麻醉期哮喘发作2.诱因是浅麻醉且气管内插管，拔管前用了新斯的明拮抗肌松（新斯的明可诱发哮喘）3.患者隐瞒哮喘病史4.听诊左肺哮鸣音，给予沙丁胺醇、氨茶碱等特效药后，从呼吸极度困难到症状缓解，再到能用力咳出痰液和呼吸通畅有一个演变过程4.围术期哮喘发作在插管和拔管过程中易发，一旦误诊可出现严重医疗事故，所以清晰的头脑、分析问题的思路和准确的判断力尤其重要，可以让患者化险为夷。

执笔者：王骄