肝硬化门脉高压并上消化道出血、痔疮出血、顽固性腹水等的介入治疗。杨永青、陈茂恩、陈德雄、李冲等。

湛江中心医杨永青

肝硬化门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂出血、痔疮出血、顽固性腹水等，是个严重威胁患者生命及影响生活质量的重大疾病，也是个困扰临床医生的大难题。介入治疗以微创、高效的技术方法，为此疾病的治疗带来了新希望。介入治疗主要的术式有：1.经皮经肝穿刺门静脉行食管胃底静脉曲张栓塞术（PTVE），在临床应用历史较长，是一操作简单、花费较低、即刻止血效果可靠的技术。2.经颈静脉经肝静脉穿刺门静脉分流术（TIPS）。3.痔丛静脉硬化栓塞术。

病例一 65岁男性，大呕血2小时入院。出血量1500ml左右，了解到病人有肝硬化食道胃底静脉曲张病史，即刻予行PTVE术止血。可见到食道胃底静脉重度曲张。

超选择性插管进入胃冠状静脉后，用聚桂醇泡沫硬化剂、明胶海绵颗粒及弹簧钢圈进行硬化栓塞治疗，止血立竿见影。

病例二 肝硬化并上消化道出血及痔疮出血的病人，行PTVE术治疗止住上消化道出血后，我们还可以同时去到痔丛静脉，对痔静脉丛进行硬化栓塞止血治疗。

传说中的痔丛静脉硬化栓塞术，此法为我碰到此问题后突发奇想而得。

这是另一个肝硬化上消化道大出血的急诊治疗病人，门脉高压引起的痔疮，门脉造影有个特征：除了门脉粗大、食道胃底静脉曲张、血液倒流之外，还可以看见直肠上静脉也出现了血流倒流，继续顺着直肠上静脉进去就可见到痔丛静脉曲张及其血液倒流征象。

对痔静脉丛进行聚桂醇泡沫硬化、明胶海绵颗粒及弹簧钢圈栓塞治疗。

TIPS专用支架（美国Gore and Associates 公司产的Viatorr 支架）

肝硬化门脉高压引起的食道胃底静脉曲张破裂大出血，PTVE术能微创高效地止血，费用也低，但这个术式不仅没能降低门脉压力，还会加重门脉高压，复发出血也是必然的。PTVE后复发出血率较高，文献报道术后6个月、1、2、3年再出血率为55%、66%、80%、90%。要降低复发出血率，就必须要降低门脉压力，TIPS术是一个降低门脉压力的高效微创术式。这个病例是肝硬化上消化道大出血，我们急诊行PTVE术抢救回来稳定后，择期行TIPS术降低门脉压力的病例。

显示下腔静脉，了解其解剖形态及肝静脉开囗，进入肝静脉。

穿刺针在肝静脉穿刺进入门静脉

门脉造影，了解门脉的解剖及血液动力学，寻找胃冠状静脉及曲张的食道胃底静脉丛。

扩张穿刺道，引入鞘管进入门脉内。

进入胃冠状静脉硬化栓塞食道胃底静脉丛。

引入支架，定位准确后释放。

支架置入后，门静脉与肝静脉下腔静脉间的分流道建立。

这是另一个TIPS案例

这是另一个病例，先显示下腔静脉的解剖形态。

穿刺针鞘进入肝中静脉。

精准地穿刺进入门脉右支的主干。

造影显示门脉系统及冠状静脉、食道胃底静脉的解剖形态

扩张穿刺道。

引入鞘管，超选择进入门脉左支发出的胃冠状静脉。

超选择进入另一支冠状静脉。

栓塞处理完冠状静脉后，门体通道置入TIPS专用支架。

支架内扩张成形。

复查造影显示：食道胃底静脉完全栓塞，门体通道支架位置与形态良好，血流通畅。

这是另一个TIPS案例。

另一个TIPS案例。

门体通道造影动态

这是另一个TIPS案例。

专用支架最大限度地减少了对门脉血流的阻挡，在这个只有一支左肝门脉的病例上，优势尤为突显。

这是另一个TIPS案例。

这是另一个TIPS案例。

这是另一个TIPS案例。

这是另一个TIPS案例。

这是另一个TIPS案例。