第五十讲 胡希恕“头晕胸闷”的六经辩治

岐黄论坛（䉡）

【按语】

学习—跟诊—整理—讨论—深化体会，一群亲师友、肯用功、爱思考和乐分享的师兄学姐们正投入到冯老医案整理的活动中来，我们将陆续刊出大家的体会文章，同时整理者也将及时在文后回复读者的提问或意见建议。

王某，女，56岁，初诊日期：2018年1月8日

患者头晕胸闷1年，腹胀，右腹痛晚上作，纳可，眠差，口中和，有时胆红素高，晚上左侧偏头痛，盗汗，大便3-5日一行不成形，颈几几，夜尿一行，吞酸，苔白脉细弦。与五苓散合茯苓饮加半夏，七剂。

处方：

桂枝10克，茯苓12克，泽泻12克，苍术10克

猪苓10克，姜半夏15克，党参10克，陈皮30克

枳实10克，生姜15克

七剂，水煎服，每日一剂。

证候分析：

头晕、胸闷、腹胀、右腹痛、口中和、大便3-5日一行不成形、夜尿1、吞酸为太阴病。偏头痛、颈几几、盗汗为太阳阳明合病。辨六经为太阳阳明太阴合病。

头晕、胸闷是临床常见的主诉症状，中医脏腑辨证多认为头晕、胸闷是脾气虚，清阳不升所致，常以参、芪之品补脾益气，升举清阳。虽然胸闷一症多以主诉症状的形式存在，但对于经方六经辨证却不是主要的症状。原因在于胸闷对于六经的辨别没有唯一的指导性。

胸闷可出现在：表不解、气上冲胸的表证；口苦、咽干、目眩、胸胁满而呕的半表半里证；里热炽盛、胃家实的阳明病和里虚寒、腹胀、吐利、心下痞硬的太阴病；亦见于宿食、痰饮、瘀血。所以把胸闷一症放在六经、三毒（食毒、水毒、瘀毒）中，更容易理解。

腹胀、右腹痛、口中和、大便3-5日一行不成形为太阴病。《金匮要略·痰饮咳嗽》篇：“凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。”头晕、胸闷、夜尿一行，为胃中停饮、水气上冲。患者胃虚腹胀、水饮内停，治法当以健胃袪水、行气消胀，选方为茯苓饮加半夏。

茯苓饮记录在《金匮要略.痰饮咳嗽》篇的附方，出自《外台秘要》，“治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满不能食，消痰气，令能食。”茯苓饮加半夏是胡希恕先生治疗太阴病胃虚气满，停水停食的常用方。人参健胃，苓、术袪水，枳、陈行气，加半夏以增加宽胸降逆化痰之功。临床应用指征：脘腹胀满、心下痞硬、纳差、嗳气、呕吐吞酸、腹泻。

颈几几一症病机复杂，或为太阳病，或为少阳病，或为阳明病水热互结，或为津液虚。盗汗常见于表虚里热的太阳阳明合病，三阳合病或虚劳病。

中医的特色是整体观念，辨证施治，非一症而独断某经病。患者左侧偏头痛，盗汗，颈几几为表虚里热证，兼有夜尿1次，并且无胸痛发热的阳明水热互结证，也无胸胁满而呕的少阳病和明显乏力的虚劳病，考虑为外邪里饮，饮郁化热之证。治法当以解表利水，兼清里热。辨方证为五苓散。

五苓散出自《伤寒论》太阳病篇71、72、73、74、141、156条，阳明病篇244条，霍乱病篇386条，及《金匮要略》痰饮咳嗽篇和消渴小便不利淋病篇，是临床最常用的方剂之一。五苓散在六经中归为太阳阳明合病夹饮，临床应用的症状千变万化，不可尽述，但大体可以概括为三类证候：1.表证：脉浮发热、头痛、身疼痛。2.水饮内停：小便不利、水入则吐、心下痞、脐下悸、吐涎沫、癫眩。3.里热证：消渴、烦渴。

二诊日期：2018年1月19日。头顶不晕，额头晕，胸闷已，腹胀减，纳可，口干，盗汗已，大便七日未行，颈几几已，右腹痛，苔白脉细。上方去苍术，加生白术50，增泽泻18，七剂。证候分析：

服药后，诸症减轻，但大便七日未行。此处便秘是里虚寒证，是因为肠道蠕动功能减退所致，当以药补之，恢复肠道正常的蠕动功能。如果误认为是阳明腑实证之大便不通，用承气汤攻之，即使大便通了一次，但是加速透支胃肠平滑肌的蠕动动力，导致肌肉疲劳，以后会造成更严重的便秘，必然成“若下之，必胸下结硬”之过，乃犯了“虚虚实实”之戒。《伤寒论》174条：若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。根据冯老经验，使用大剂量的生白术和泽泻有补益通便的作用。

　　

三诊日期：2018年2月2日。腹胀已，近左半身凉，膝胀，汗出不恶风，口中和，项几几，右胁下疼，苔白脉细弦。学生记录：头晕胸闷已，后背热，唇干左手指屈伸不利。桂枝10克，白芍10克，炙甘草6克，苍术15克，茯苓12克，黑附片35克，生姜3片，大枣4枚，七剂

证候分析：

左半身凉，汗出，项几几为少阴病。膝胀，右胁下疼为停饮。辨六经为少阴病夹饮。

汗出，左半身凉，项几几，考虑为表证。根据《伤寒论》第70条：发汗后，恶寒者，虚故也。此条论述的病机是，汗出后，表不解，仍恶寒，人体欲借出汗的机转以驱邪外出，但能力不足，陷于表阴证，即少阴病。

右胁下疼常见于西医的肝胆疾患、肋间神经痛等多种疾病。中医认为此症多与少阳病、血瘀、胁下停饮等病有关。结合膝关节内水肿，并且尚无少阳病和血瘀证的症状支持，考虑停饮为妥。

冯世纶教授认为：“痹证之中，常见外有风寒在表、里有水湿停滞之证，里有所阻，表亦不透，故不兼利其水，表必不解。若强发其汗，激动里饮，变证百出。此时唯有于解表方中兼用利湿袪饮药，始收里和解表之效。若陷于表虚寒的少阴病，而且有里虚寒的太阴病，治疗不但用桂枝汤及苓、术以解表利水，同时更用附子温阳强壮。”

辨方证为桂枝汤加苓术附。方剂临床应用指征：关节、肌肉痹痛日久，畏寒肢冷，汗出短气，小便不利。

　　

四诊日期：2018年3月9日。左半身凉已，两胁窜疼，左头疼，项几几轻，口中和，腰疼，苔白脉细。柴胡12克，枳实10克，白芍10克，炙甘草6克，当归10克，川芎6克，苍术15克，茯苓12克，桂枝10克，丹皮10克，桃仁10克，桑寄生15克。

证候分析：

两胁窜疼为少阳病。左头疼，项几几轻，腰疼为太阳病。辨六经为太阳少阳合病。

两胁窜疼、胃纳佳、无便秘，辨方证为四逆散。四逆散出自《伤寒论.少阴病》篇318条：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”胡希恕先生认为：“邪热郁结于胸胁心下，气血受阻，因致脉微细、四肢厥冷，形似少阴病，便以少阴病冠之。其实此乃热厥之属，为少阳病。”条文只见或然证而不见主证，增加了临床应用的困难。

胡希恕先生给出了一个巧妙的理解方式：若形似大柴胡汤证，胸胁烦满，心下痞结、不呕而不宜攻下者，大多属于四逆散方证。患者左头疼、腰痛，久病入络夹瘀，须在解表的同时加上养血、祛瘀、利水的药。方选桂枝茯苓丸合当归芍药散。加桑寄生以强筋骨，祛风湿，止腰痛。

青岛市即墨区李林森中医诊所

李林森整理

2018年9月