<h3><u style=""><b style=""><i>case 1:扣眼儿穿刺惹得祸</i></b></u></h3><h3>白GF，♀，61岁。</h3><h3>DN，ESRD，维持性血液透析19月。因为血管通路，一年多辗转延安－西安－榆林－清涧－榆林等多地。</h3><h3>2017.03.CKD5期，由<font color="#ed2308" style="font-weight: bold;">右侧股静脉置管</font><font color="#010101" style="">(</font><font color="#010101" style="">延安</font>)开始维持性血液透析，<font color="#ed2308"><b>右前臂动静脉内瘘</b></font>成形术(纵行切口，端端吻合)；2月后右股静脉置管流量不足，AVF评价狭窄，换为<b><font color="#ed2308">左侧股静脉置管</font></b>(延安)继续透析，<font color="#ed2308"><b>修复AVF</b></font>(西安，弧形切口，端端吻合)；修复后3月内瘘仍然流量不足，再次行<font color="#ed2308"><b>AVF修复</b></font>(榆林，弧形切口，端端吻合)，术后即刻经AVF行血液透析14月(榆林制作好<font color="#ed2308"><b>扣眼</b></font>，回清涧经扣眼行血液透析)，内瘘流量不足2周，右上肢肿胀1周。</h3> <h3>一、术前评估</h3> <h3>患者的右前臂肿胀得像猪蹄儿，围绕引血的扣眼儿周围还散在着青紫瘀斑，最后一次的手术已经差不多做到了前臂的中部，三次手术的疤痕刻印在前臂。内瘘几乎摸不到震颤，仅能听到微弱的杂音。</h3> <h3>超声检查，在用于引血的扣眼的皮下组织呈蜂窝状低回声影像，其下的瘘静脉几近闭塞。</h3> <h3>血液流经那狭缝儿时变成了五彩血流信号。</h3> <h3>此处头静脉内径不足1mm，难怪没有震颤。</h3> <h3>短轴查看高速的血流。</h3> <h3>长轴查看似乎更加直观。</h3> <h3>超声证实了查体的情况，头静脉到了肘部主流由穿静脉汇入肱静脉，部分流入贵要静脉，上臂头静脉缺如。</h3> <h3>二、麻醉镇痛</h3> <h3>经内瘘同侧锁骨上臂丛神经阻滞麻醉。</h3> <h3>超声引导下精准注射，避免药物注入血管，避免损伤神经，紧紧围绕臂丛神经包绕注射，减少药物用量，安全有效。</h3> <h3>三、PTA</h3> <h3>从近肘部头静脉入路穿刺，逆血流介入，因为内瘘为端端吻合。</h3> <h3>肿胀下面的狭窄，通过困难。</h3> <h3>利用鞘芯帮助通过狭窄段。</h3> <h3>肝素化。</h3> <h3>0.035导丝通过病变，经过吻合口，进入桡动脉，到肱动脉。</h3> <h3>导丝通过第一处狭窄。</h3> <h3>用6mm球囊扩张。</h3> <h3>预扩后血流信号。</h3> <h3>导丝进入近吻合口附近头静脉的狭窄段。</h3> <h3>预扩时明显有狭窄的切迹。</h3> <h3>球囊曾加压力后切迹消失。</h3> <h3>撤离球囊后内径接近4mm。</h3> <h3>近吻合口狭窄解除，血流恢复。</h3> <h3>原第一处狭窄预扩后，头静脉内径较前改善，但仅有2mm左右。</h3> <h3>肿胀组织下方头静脉管腔内径约2mm。</h3> <h3>再次扩张。</h3> <h3>效果满意。</h3> <h3>血流恢复。</h3> <h3>留置鞘管，供术后即刻血液透析。</h3><h3>透析时血流量可轻易达300ml/min。</h3> <h3>扣眼儿穿刺长处挺多，但是必需规范化处置，否则会导致内瘘狭窄、出血或血肿，以及感染等并发症。</h3><h3>建议术后局部理疗，帮助肿胀的吸收。</h3> <h3><u><i><b><font color="#010101">case 2:隔膜狭窄和瘤样扩张</font></b></i></u></h3><h3>冯zm，♀，44岁。</h3><h3>尿毒症维持性血液透析7年。</h3><h3>CKD5期，由<font color="#ed2308"><b>右股静脉CVC</b></font>开始维持性血液透析，同时行<font color="#ed2308"><b>左前臂AVF成型</b></font>（端端吻合），内瘘成熟后改经AVF透析至今。近2周瘘体膨大的静脉疼痛明显，主要是胀痛；内瘘透析流量无不足。</h3> <h3>一、术前评估</h3> <h3>左前臂动静脉内瘘整个前臂均瘤样扩张明显，近肘部头静脉迂曲，瘘体张力极高，瘘体震颤较弱，血管杂音主要位于吻合口和肘部正中。</h3> <h3>近吻合口附近桡动脉内径约4.5mm。</h3> <h3>吻合口约4.7mm。</h3> <h3>超声检查发现肘部头静脉与穿静脉和上臂头静脉之间，即前臂瘤样扩张的头静脉流出道存在隔膜，导致流出道狭窄。</h3> <h3>换个角度看看。</h3> <h3>明显的五彩血流信号。</h3> <h3>上臂头静脉中下1/3处以上血流信号不好，但是未发现明显狭窄和或隔膜。</h3> <h3>桡动脉弯弯曲曲。</h3> <h3>由深到浅呈Ω型状。</h3> <h3>弯曲的桡动脉。</h3> <h3>桡动脉呈“几”字袢。</h3> <h3>短轴切面上显示两个动脉管腔。</h3> <h3>桡动脉弯曲。</h3> <h3>二、麻醉镇痛</h3> <h3>选择内瘘侧锁骨上臂丛神经阻滞麻醉。</h3> <h3>局部消毒。</h3> <h3>30ml～50ml注射器+100cm～150cm延长管+10ml一次性注射器的针头。</h3> <h3>2％盐酸<font color="#ed2308"><b>利多卡因10ml</b></font>(规格5ml，100mg)+1％盐酸<font color="#ed2308"><b>罗哌卡因10ml</b></font>(规格10ml，100mg)+<font color="#ed2308" style="font-weight: bold;">生理盐水10ml</font><font color="#010101" style="">；</font><font color="#ed2308"><b>注射12～15ml</b></font>(要求注射25～30ml)</h3> <h3>锁骨上臂丛神经阻滞麻醉超声影像。</h3> <h3>注射麻药12ml～15ml，药液包绕臂丛神经。</h3> <h3>三、PTA</h3> <h3>选择前臂头静脉拐弯处入路，拟先处理肘部隔膜样狭窄，后翻转鞘，掉头处理鞘远心端头静脉以及吻合口病变。</h3> <h3>6f桡鞘置入。</h3> <h3>鞘经导丝引导通过了隔膜处，进入上臂头静脉管腔内。</h3> <h3>用6mm球囊扩张肘部头静脉流出道隔膜样狭窄，起初可见明显的切迹，随着球囊压力增加，切迹很快消失。</h3> <h3>预扩。</h3> <h3>复扩。</h3> <h3>隔膜消除，血流明显改善。</h3> <h3>翻鞘回头成功。</h3> <h3>导丝已经头静脉－吻合口，进入桡动脉，直至肱动脉。</h3> <h3>近吻合口附近头静脉狭窄处切迹。</h3> <h3>球囊头儿进入桡动脉太浅，则出现“西瓜籽效应”。</h3> <h3>扩张效果很好。</h3> <h3>吻合口附近头静脉修复后，再掉头评价肘部头静脉流出道血流情况，血流五彩信号消失，血流通畅。</h3> <h3>近期所有上肢内瘘PTA，都是在超声引导锁骨上臂丛神经阻滞麻醉后进行，整个术中患者没有丝毫痛苦，术后也可以维持数小时镇痛效果；上肢肌力仅为一过性部分受阻，数小时后恢复正常。无痛PTA值得推荐。</h3>