娄底市第一人民医院首次以枸橼酸抗凝法成功开展连续床旁肾脏替代治疗，进一步丰富了ICU抢救危重患者的手段

刘曙东

今天我院ICU来了一位特殊的患者。患者男性，36岁，患有尿毒症，因并发脑出血收住我院神经外科，今转来ICU加强治疗。目前患者重症肺炎，高钾血症，呼吸衰竭，予气管插管，呼吸机辅助呼吸，肌酐1469mmol/l（正常53~133μmoI），尿素氮29.2mmol/l,心力衰竭，无尿。患者病情危重，为挽救生命急需开展连续床旁肾脏替代治疗（CRRT）。

脑出血患者无法使用常用的肝素抗凝法开展CRRT。而无肝素法则容易致凝血，CRRT时间往往达不到24小时，需要提前下机，治疗效果大打折扣！经过科内讨论文建福主任与康弥艳护士长决定选择更加复杂的枸橼酸抗凝法为此患者开展CRRT。

枸橼酸抗凝是近年备受关注的抗凝方法，也许是目前理想的抗凝方法，特别在高危出血患者或HIT患者。血清离子钙是机体凝血过程中不可缺少的部分，枸橼酸通过螯合血中钙离子形成枸橼酸钙，降低血清钙离子浓度，阻断凝血酶原转变为凝血酶而起到抗凝作用。通过静脉端补充足够的钙离子即可恢复正常的凝血功能，从而使枸橼酸的抗凝作用很好的局限于体外。滤器后离子钙浓度反应抗凝的充分性，使滤器后离子钙浓度在0.25~0.35mmol/L之间。外周血离子钙浓度反应抗凝的安全性，用于评估低钙血症和枸橼酸蓄积，最好维持于生理水平1.0~1.2mmol/L。血清总钙-离子钙比值是反应枸橼酸浓度的有效指标，当比值＞2.5应警惕枸橼酸中毒。枸橼酸作为一种局部抗凝剂，抗凝效果肯定，出血风险低，无过敏及HIT风险，可降低氧化应激水平，延长滤器管路寿命。Heleen等的研究中意外发现枸橼酸抗凝可显著降低患者的死亡率，改善预后，特别是在外科手术后、脓毒症、严重多器官衰竭（SOFA＞11）、年轻（＜73岁）患者中。推测可能与枸橼酸的抗炎、抗氧化应激、改善滤器的生物相容性等有关。枸橼酸进入体内后，主要在肝脏、肌肉组织，少量在肾皮质，通过三羧酸循环代谢，很快被代谢为碳酸氢根（一分子枸橼酸根代谢为三分子碳酸氢根）。长期应用枸橼酸抗凝治疗需要关注低钙血症、高钠血症、代谢性碱中毒、代谢性酸中毒等可能的并发症。严重的肝功能失代偿、缺氧状态、组织灌注不足、乳酸中毒等视为枸橼酸抗凝的相对禁忌。

CRRT需要医护人员24h床旁时时监护，枸橼酸抗凝法更甚，每2小时需查血气分析，了解滤前滤后钙离子浓度，ph,乳酸等情况，时时需要调整药物剂量，相比常用的肝素抗凝法工作量更大，对医护人员的专业水平要求更高。我们美丽的康弥艳护士长身先士卒，身体力行，永远奋斗在最前沿！

护士长正细心地讲解相关注意事项！

已是将近深夜十点，文建福主任仍坚守在岗位上，带领ICU医生团队学习，全然不知疲倦，耐心讲解枸橼酸抗凝的原理与细则。

ICU年轻医生在文主任带领下不断学习，求知若渴。

ICU医生以知识渊博的护士长为师，补己所短，不断提高自己！

枸橼酸抗凝法在文建福主任与康弥艳护士长的努力下首次在我院成功开展，为我院急危重患者的抢救提供有力保障及坚强后盾！