工伤事故无情、工伤保险有爱

刘燕（医保办）

什么是工伤？

工伤是工作伤害的简称，又称为职业伤害。由于工作直接或间接引起的事故为工伤。1921年国际劳工大会通过的公约中对"工伤"的定义。

1964年第48届国际劳工大会也规定了工伤补偿应将职业病和上下班交通事故包括在内。因此，当前国际上比较规范的"工伤"定义包括两个方面的内容，即由工作引起并在工作过程中发生的事故伤害和职业病伤害。

什么是工伤保险？

工伤保险又称职业伤害保险，是指国家和社会通过立法，为在生产、工作或在规定的某些特殊情况下遭受意外事故伤害或职业病伤害的劳动者，提供医疗服务、生活保障、经济补偿和职业康复；为因受上述职业伤害而死亡的劳动者其供养亲属提供遗属抚恤等物质帮助的社会保险制度。

　工伤保险是社会保险制度中的重要组成部分。

工伤保险遵循的10个原则

1、无责任补偿(无过失补偿)原则；

2、国家立法、强制实施原则； 　　

3、风险分担、互助互济原则； 　　

4、雇主责任（个人不缴费）原则； 　　

5、区别因工与非因工原则； 　　

6、经济赔偿与事故预防、职业病防治相结合原则； 　　

7、一次性补偿与长期补偿相结合原则； 　　

8、确定伤残和职业病等级原则； 　　

9、区别直接经济损失与间接经济损失原则； 　　

10、集中管理原则

工伤保险的适用范围及缴费

《工伤保险条例》第二条第一款规定：中华人民共和国境内的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户应当依照本条例规定参加工伤保险，为本单位全部职工或者雇工（以下称职工）缴纳工伤保险费。

　　依法参加工伤保险是用人单位法定义务，职工个人不缴费。

工伤保险和商业保险可双赔

用人单位为职工购买商业性人身意外伤害保险的，不能因此免除其为职工购买工伤保险的法定义务，该法定义务不得通过任何形式予以免除或变相免除，购买的商业性意外伤害保险，性质上只是用人单位为职工提供的一种福利待遇，不能免除用人单位负有的法定的缴纳工伤保险费的义务或支付工伤保险待遇的义务。

　　此外，最高人民法院《关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》的法律及司法解释并不禁止受工伤的职工或其家属同时获得民事赔偿和工伤保险待遇双重赔偿。　

　　职工获得用人单位为其购买的人身意外伤害保险赔付后，仍然有权向用人单位主张工伤保险待遇。

　　职工有下列情形之一，应当认定为工伤

(1)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的;

　 (2)工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;

　 (3)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;

　 (4)患职业病的;

(5)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;

(6)在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的;

(7)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

职工有下列情形之一的，视同工伤。

1、在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的;

　 2、在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的;

　 3、职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。

　职工有前第（一）项、第（二）项情形的，按照规定享受工伤保险待遇；职工有前款第（三）项情形的，按规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

　　那种情形不得认定为工伤或视同工伤

职工虽然符合《工伤保险条例》规定的应当认定为工伤或者视同工伤的情形，但是有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤：

　 (1)故意犯罪;

　 (2)醉酒或者吸毒;

(3)自残或者自杀：

(4)法律、行政法规规定的其他情形。

工伤认定的申请时限

用人单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内；

　 工伤职工或者其近亲属、工会组织应在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内。

停工留薪期待遇

停工留薪期是指职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗(康复)，按规定享受有关待遇的期限。

在停工留薪期内，工伤职工原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。 生活不能自理的工伤人员在停工留薪期间需要护理的，由用人单位负责。

停工留薪期期限

停工留薪期一般不超过12个月。伤情严重或者情况特殊，经遵义市劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。

　　创伤和康复治疗时限：《贵州省工伤保险停工留薪期分类 目录》及人社部《工伤康复服务规范》（试行）（2013年修订）

工伤医疗（康复）期间待遇

职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗（康复） ，应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。

工伤治疗（康复）所需费用，符合贵州省《工伤保险诊疗项目目录》 、 《工伤保险药品目录》 、 《工伤保险住院服务标准》， 《贵州省工伤医疗康复服务项目及支付标准》的费用，由工伤保险基金支付。

诊治工伤期间治疗非工伤疾病的医疗费用，不属于工伤保险基金支付范围("治伤不治病原则") 。

工伤康复待遇

工伤职工救治期后具有康复价值的，经过康复评估后，到协议的康复机构进行工伤康复的费用，符合规定的，由工伤保险基金支付。

　遵义荣誉军人康复医院（桃溪寺）

　　工伤医疗（康复）与基本医疗保险的区别

不设起付线

没有自付比例

治伤不治病原则（只能用于治疗与工伤有关的部位）

医疗费用不封顶(合规费用）

住院伙食费补助、交通费、住宿费

住院伙食补助费：按照每人每天10元的标准进行补助，由工伤保险基金支付。

交通费、食宿费：经批准到统筹地区以外住院所需的的交通费用（火车硬卧、动车硬座、普通客轮三等舱、客运汽车）据实报销，就医途中食宿费执行普通公务人员出差标准。

辅助器具配置待遇

工伤职工因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认，可以安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具，所需费用按照国家规定的标准从工伤保险基金支付。

工伤医疗终结后一次性发放的待遇

一次性伤残补助金：一至十级伤残，由工伤保险基金支付。

一次性工伤医疗补助金：五至十级伤残，终止或者解除劳动合同时，由工伤保险基金支付。

一次性伤残就业补助金：五至十级伤残，终止或者解除劳动合同时，出用人单位支付。

工伤医疗终结后定期发放的待遇

伤残津贴：一至四级伤残，由工伤保险基金支付，按月领取；五至六级伤残，由用人单位支付；

生活护理费：一至四级伤残，由工伤保险基金支付。

因工死亡待遇

一次性工亡补助金：从工伤保险基金中支付。

丧葬补助金：从工伤保险基金中支付。

供养亲属抚恤金：从工伤保险基金中支付，按月领取。

　　工伤职工停止享受工伤保险待遇的情形

1、丧失享受待遇条件的

2、拒不接受劳动能力鉴定的

3、拒绝治疗的

法律责任

1、骗取工伤保险待遇

　《工伤保险条例》第六十条规定，用人单位、工伤职工或者其近亲属骗取工伤保险待遇，医疗机构、辅助器具配置机构骗取工伤保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退还，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；情节严重，构成犯罪的，依法追究刑事责任(刑法第266条）。

2、未缴纳工伤保险费

　　为职工参加工伤保险是用人单位的法定义务。

　《工伤保险条例》第六十二条规定:用人单位应当参加工伤保险而未参加的，由社会保险行政部门责令限期参加，补缴应当缴纳的工伤保险费，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，处欠缴数额1倍以上3倍以下的罚款。

　　未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照《工伤保险条例》规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。

3、拒不协助事故调查　

　职工发生工伤事故后，协助社会保险行政部门对事故进行调查核实也属于用人单位应尽的义务。

　　《工伤保险条例》第六十三条规定，用人单位违反该条例第十九条的规定，拒不协助社会保险行政部门对事故进行调查核实的，由社会保险行政部门责令改正，处2000元以上2万元以下的罚款。

　　用人单位或职工不实申请或骗保的刑法后果

《全国人民代表大会常务委员会关于<中华人民共和国刑法>第二百六十六条的解释》规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于《刑法》第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，即按照诈骗罪依法追究刑事责任，根据数额和情节不同，可处三年以下直至十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处或者单处罚金或者没收财产

不得以罚代刑

按照人社部发〔2015〕14号）规定：人力资源和社会保障部、公安部《关于加强社会保险欺诈案件查处和移送工作的通知》

　社会保险行政部门要严格执行人民法院、人民检察院或公安机关的案件移送标准，不得以行政处理处罚代替移送

　　社会保险领域严重失信将被限制坐飞机和火车

（国家发展改革委、民航局、中央文明办、最高人民法院、财政部、人力资源社会保障部、税务总局、证监会、铁路总公司等多部门联合发布）发改财金〔2018〕384、385号，2018年3月2日下发，2018年5月1日起实施。

《关于在一定期限内适当限制特定严重失信人乘坐火车 推动社会信用体系建设的意见》和《关于在一定期限内适当限制特定严重失信人乘坐民用航空器 推动社会信用体系建设的意见》均明确：七种社会保险领域严重失信情形将被限制乘坐民用航空器和乘坐火车高级别席位，包括列车软卧、G字头动车组列车全部座位、其他动车组列车一等座以上座位。

社会保险领域严重失信的七种情形

1、用人单位未按相关规定参加社会保险且拒不整改的；

2、用人单位未如实申报社会保险缴费基数且拒不整改的；

3、应缴纳社会保险费且具备缴纳能力但拒不缴纳的；

4、隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金或者违规投资运营的；

5、以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的；

6、社会保险服务机构违反服务协议或相关规定的；

7、拒绝协助社会保险行政部门对事故和问题进行调查核实的。