腔内技术解决内瘘长段血栓一例

血透通路医生 魏乐

　　近段时间我科应用腔内技术解决了几例血液透析内瘘狭窄和急性血栓形成的病例，均取得了不错的疗效，选择一例较为典型的病例分享给大家，仅供参考。

患者秦某，女性，发现糖尿病肾病6年，慢性肾功能不全4年。1月前在我科住院，eGFR：18.2ml/ml/1.73m2。给予提前建立血管通路，左前臂动静脉内瘘（端侧吻合），术后内瘘震颤可。因患者高脂血症、高凝状态（胆固醇：8.1mmol/L、纤维蛋白原4.41g/L），血栓形成机率高，给予阿斯匹林、华法林、他汀常规口服。此次入院因高度水肿、发现内瘘闭塞2天入院，入院查体发现动静脉内瘘震颤消失，彩超：头静脉吻合口到肘正中静脉段全段闭塞，血栓形成。

查体结合彩超提示：患者动静脉内瘘流出道长段血栓形成。

拟导管室行静脉造影+取栓+球囊扩张术。术前准备完善后，取左侧桡动脉远端为穿刺点，穿刺后置入6F血管鞘，置入0.035泥鳅导丝，在DSA下捻转通过动静脉内瘘吻合口进入头静脉流出道，逐渐通过血栓部位，导丝达到上臂贵要静脉。

置入单弯导管，通过至内瘘吻合口，行静脉造影：可见头静脉前臂基本不显影，考虑长段血栓。单弯导管进入血栓段，用力回抽并前后进退，抽吸困难，抽出长约3cm暗红色血栓。因抽吸困难，给予尿激酶5万u局部溶栓。

再次造影可见头静脉血流显影较前稍改善，显影仍不明显。故决定给予球囊扩张解决长段血栓及狭窄。

根据彩超评估情况，吻合口及头静脉内径，决定应用巴德6mm*4cm高压球囊。给予头静脉近心端至远心端逐次PTA。

吻合口造影可见头静脉显影明显改善，但血管仍有间断狭窄，给予狭窄段分别PTA。

再次造影可见头静脉流出道及桡动脉流入道显影良好。闭塞血管开通成功。肘正中静脉贵要静脉处可见轻度狭窄，给予PTA一并解除。

最终造影可见内瘘流入道、流出道显影良好，触诊内瘘及头静脉可触及连续性震颤。手术效果满意。

　　术后随诊，患者内瘘震颤明显，嘱其严格规范生活方式，加强内瘘保护和锻炼。并给予巴曲酶静滴降低纤维蛋白原，经治疗后出院时纤维蛋白原已降至2.3g/L,血栓风险明显降低。

通过本例病例我们在内瘘手术的患者，一定要高度警惕高凝状态带来的风险，如果存在高纤维蛋白原（大于3.5）或高血脂状态尽量干预后在行内瘘手术，否者内瘘闭塞机率较高。出现内瘘闭塞，如血管资源有限时、或长段血栓形成时，腔内技术是一个不错的选择。