EUS高级研修班收获笔记

珊妹儿

学习了几天，把收获总结一下，整理笔记，以防遗忘和遗漏。

分成四块:环扫技巧，线阵技巧，FNA要点，部分胆胰疾病特点。

借用陈洁教授的话:小超不叫超声，和大超完全两码事。

环扫有三个基站，胃体，十二指肠球部，十二指肠降段水平部。

胃体:高尔夫球杆征，由SV,PV,SMA构成，上方可见PN,PB,PT，胰腺组织呈盐和胡椒样回声改变，内可见条状的PD。当扫查到高尔夫球杆征时稍右旋回拉镜身，可以沿着SV扫查PB,PT，SV上方还可见伴行的SA，扫查到PT时可以看到下方的左肾，海鸥状左肾上腺，左脾，跟随SV,SA入脾门。SMA下方是AO。扫查PN左旋进镜在高尔夫球杆汇合部上方就是是PN，再左旋一点还可以见鲨鱼尾状的CA分支，分出SA,HA。当胰腺组织消失扫查不到时代表PN扫查结束。

十二指肠球部:重叠综合征（PV,CBD,PD），主要看肝门，GB，CBD上段，PH。胆管胰管在胰头内。当往十二指肠球部上角偏左可找到CBD上段，肝门部，往右下角推镜可以逐渐扫查CBD长轴，将CBD拉长。胆管胰管的追踪需要微调，左旋右旋，不用过度推镜和拉镜。

十二指肠降段水平部:夹脚，一边为AO,IVC，一边为SMA,SMV，中间为UP，靠近探头的是腹侧胰腺，回声偏低，远离探头的是背侧胰腺，回声偏高。沟突中可见胆管胰管末端，蛇眼征，靠近探头的是胆管，下方为胰管。仔细观察胆胰管末端有无结石等，经常MRCP无法观察末端，这是EUS的优势。看到胆管胰管末端后任然要把长轴调出来，方法是右旋+UP键+回拉微调。十二指肠乳头扫查在降段，往肠腔内注水，探头和乳头保持一定距离，乳头一般小于1cm，低回声，中间有管道。

这幅图胰管末端稍微拉长后可见点状高回声，考虑微小结石，这是EUS的优势。

这幅图是十二指肠乳头，低回声。

这幅图中手指着的是幽门管，蟹钳杨结构。

高尔夫球杆上方为PN。

跟踪SA，可发现鲨尾征，CA分支出来SA和HA。

这幅图是海鸥状左肾上腺。

这幅图是很明显的鲨鱼尾。

这幅图是胆囊劲，双螺旋结构。

当我才把环扫搞清楚时，陈洁教授又来一句:现在我们基本不用环扫镜了，因为它不能用来治疗。线阵又可以诊断又可以治疗。所以重点功夫应该把线阵弄熟。

线阵还是分三个基站，胃，十二指肠球部，十二指肠降段水平部。

贲门胃:先在贲门口，很容易就扫查到左肝，IVC分成三条肝静脉入肝。（肝脏内有两条系统，门脉系统和肝静脉系统，门脉系统EUS特点是壁厚高回声管壁，肝静脉系统壁薄）找到左肝后右旋镜身很容易找到AO，轻微进镜可看到两条分支，CA,SMA，CA和AO夹脚是腹腔神经节丛，可以进行神经节阻滞术，针对癌症病人止痛。CA有一条小分支是胃左动脉。当看到分支后，基本就是胰体下缘了。稍微调节镜子就可以扫查到PB，在此左右旋转镜身可以看到胰腺体尾部。再进镜胃窦部可以扫查到胰头。

十二指肠降段:可以看到两条斜行的血管，IVC和AO并行，那么与探头之间的就是胰头沟突了。中间可见从十二指肠乳头发出的胆管和胰管。

这幅图是降段并行的IVC和AO。

同上图。十二指肠降段的标志性两条血管，上方为沟突，扫查沟突的胰腺组织和胆管胰管末端有无病变。

注意降段和球部扫查方向不同，胆管胰管走形不同。

FNA的操作不难，难点在于穿刺路径的选择。需要把镜身拉直，选择最短路径，避开血管胆管胰管等，防止出血胆瘘胰瘘。但是目前25G-procore的针细，以上并发症少。

选择好穿刺点后，锁定大小旋钮，固定好抬钳器（一般建议不使用抬钳器，就算使用，不能超过15度，原因在于会让穿刺针变形，或者19G粗针无法出钳道）。

右手将两个旋钮旋紧锁死。

将针芯头稍微拔出，然后使用door-knocking法进针，注意根据呼吸动度。一般穿刺4-5针，每针来回抽查20次左右，过程中助手缓缓拔出针芯，缓慢的目地是可以有微负压。

根据病变性质，质地选择是否用负压，多大的负压等。

以下的幻灯片就是专门讲FNA。

用针芯推出组织，尽量少用空气。

最后一个环节就是一些疾病的特点，靠自己看书，教授们也讲了一些。该图为胰腺癌，不规范生长，四周毛燥，向血管内生长，多普勒发现瘤体四周有血流，瘤体中央无血流，可应征胰腺肿瘤是乏血供特点。

假性囊肿支架引流，穿刺支架安置位置一般选定在胃体后壁，这个位置一般食物不会停留，不会通过支架形成的窦道进入胰腺内。 若必须在贲门或者胃窦穿刺安支架则需要安置空肠管，直接肠内营养。

AIP一般为胰腺均匀弥漫性增大肥厚，中间可见高回声点状表现，胰管不扩张，伴有一些胰腺外组织表现，如腮腺炎等。这是与胰腺占位的区别。

EUS弹性成像红色代表组织最软，绿色中等，蓝色最硬，可间接判断病灶良恶性程度。

胰管胆管均匀的扩张，若无结石发现，则要高度注意扫查排除占位可能。

粘液性囊腺瘤多为单房，就算有多房分格，囊腔都较大，分隔很细，可能有壁结节，囊液拉丝实验阳性（拉丝超过4mm，超过10秒），CEA升高，淀粉酶正常。（CEA是判断粘液性和浆液性，不是判断良性还是恶性。淀粉酶判断是否和胰管相通，相通的是IPMN，淀粉酶升高）

浆液性囊腺瘤为多房，房小，分隔大，像蜂窝状，囊液清凉，CEA和淀粉酶正常。

IPMN与胰管相通，有壁结节，CEA和淀粉酶升高。确诊后首选外科切除，若不能外科切除，则可以EUS引导下消融术（无水酒精和射频消融）

实性假乳头状瘤为囊实性抽出来多为血性，CEA高，淀粉酶正常。

胰腺假性囊肿囊液多褐色，CEA正常，淀粉酶升高。