MRI-超声融合引导下前列腺靶向穿刺活检的最新进展

美友46749767

　前列腺癌是老年男性常见的恶性肿瘤之一，在美国其发病率已跃居男性恶性肿瘤第一位。当前通过经直肠超声（transrectal ultrasound，TRUS）引导下的前列腺穿刺活检进行病理诊断是确诊前列腺癌的主要方法。首先提出了6点系统性穿刺活检，随后被广泛应用于临床。随着研究的深入，很多研究者发现该方案的漏诊率很高，并试图在经典的6点系统性穿刺活检的基础上增加穿刺取样点数以提高前列腺癌的检出率，然而，这种随机的穿刺方法容易产生误导性信息，即检测出临床意义不大的微小病灶。目前检测到的病例中46.4%为低危前列腺癌，而一些严重的肿瘤病灶却被漏检。有研究者指出，即便是12点系统性穿刺活检，甚至饱和穿刺活检，与根治性手术切除标本相比仍有10%～20%的假阴性率。另外，系统性穿刺活检是针对整个前列腺进行的"盲穿"，其最大问题是穿刺针数多，患者较痛苦。鉴于以上原因，研究者正在研究前列腺靶向穿刺的可能。多参数磁共振成像（ multiparametric magnetic resonance imaging，mpMRI）是目前公认的诊断前列腺癌的最佳影像学技术，灵敏度为85%～90%，特异度为88%～100%。因此，MRI可精确定位可疑病灶区，从而达到靶向穿刺的目的。由于实时MRI引导下的前列腺穿刺活检费时、费力且需特殊的专用穿刺设备，因此很难被广泛应用。近年来，许多学者将MRI数据和实时TRUS图像（MRI－TRUS）融合成像用于引导前列腺活检的方法，以解决上述问题。

一、前列腺MRI在前列腺癌评价中的应用

　　1．MRI在检出前列腺癌中的价值：T1WI上难以区分前列腺的组织结构，不能用于肿瘤的诊断；T2WI可用于肿瘤的定位、诊断和分期。外周带前列腺癌表现为正常高信号的外周带内出现低信号灶。但外周带低信号对前列腺癌的诊断特异度低，其他良性病变如急慢性前列腺炎、瘢痕、放化疗后改变等也可表现为低信号。由于中央腺体组织信号的掩盖及良性前列腺增生的干扰，单纯T2WI难以鉴别移行带内的前列腺癌，需结合其他序列，以提高前列腺癌诊断的灵敏度和特异度。目前用于检测前列腺癌的MRI最精确的形式是mpMRI，即常规序列结合功能序列的MRI检查。常规序列主要指T1WI、T2WI，功能序列主要包括MR扩散加权成像MR波谱成像和动态对比增强MRI等。文献报道，对低中危病变（Gleason评分≤7），MRI的检出率为49%，对Gleason评分>8的病变，mpMRI对肿瘤的检出率为100%。

　2．MRI对肿瘤侵袭性的评估：前列腺癌可以表现为良性生物学特性，肿瘤生长缓慢，也可表现为恶性生物学特性，肿瘤生长迅速并发生转移。因此，准确判断前列腺癌的生物学特性对治疗方案的制定和预测预后有重要意义。Gleason评分是评估前列腺癌生物学特性的病理学标准，Gleason评分高的前列腺癌侵袭性高，预后较差。临床上通过穿刺活检标本获得Gleason评分并评价前列腺癌生物学特性。但穿刺活检为有创性检查，并可能导致感染及脓毒血症等并发症，而且穿刺活检并不能对整个腺体进行评估，存在漏检的可能，不能准确评估多灶性前列腺癌的生物学特性。因此，无创、全面地评估前列腺癌生物学特性及预测其Gleason评分具有重要的临床意义。MRI的T2WI和DWI的表观弥散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）对前列腺癌最敏感，而动态对比增强MRI和三维光谱分析有较高的特异度[14]。ADC已被证明与活检的Gleason评分呈负相关[15]，通过ADC可以无创评估肿瘤的侵袭性、鉴别高分化癌和中低分化癌，以指导临床医师为患者制定个体化的治疗方案。V

3．MRI在检出临床有意义前列腺癌中的应用价值：目前前列腺特异性抗原（prostate specific antigen，PSA）筛查、直肠指检和超声引导下系统性穿刺活检是前列腺癌的常规诊断途径，但其对于临床无意义的低风险的前列腺癌存在过度诊断和过度治疗的风险，因此，人们越来越重视临床有意义的前列腺癌的检测，这些肿瘤通常被定义为病理学上肿瘤体积≥0.5 ml，亦有人提出不同的定义，如包含任何体积的Gleason评分≥4＋3的肿瘤的存在。多参数成像能检测出有临床意义的前列腺癌。mpMRI可以准确地检测出高级别和体积较大的肿瘤，这意味着其可能在检测有临床意义的肿瘤方面效力更佳；相反，MRI靶向活检对于无临床意义的肿瘤的检出率低于系统性盲目活检，此外，MRI可以用于鉴别中低危和高危的前列腺癌。因此，MRI在检测有临床意义的肿瘤方面有较大价值。分析认为，mpMRI可检测有临床意义的前列腺癌，准确度高，有助于更好地获得前列腺癌的危险分层、制定治疗计划和随访，还可以减少不必要的活检和防止过度诊断和过度治疗。基于以往的研究结果，在各种前列腺癌的治疗方案中，mpMRI将发挥更重要的作用。

　　另外，前列腺mpMRI还可用于监测前列腺癌患者的病灶和重复取样，也许在未来可以用于局部病灶消融。MRI对于前列腺癌病灶的显像能力使其有机会在MRI－TRUS融合引导下进行靶向前列腺穿刺活检。

　　二、MRI引导下前列腺靶向穿刺活检技术

　　MRI引导有3种方法可用于靶向前列腺穿刺活检：（1）认知融合：患者先进行MRI扫描，寻找可疑病灶，之后操作者简单地根据MRI显示的前列腺病变区域，在超声引导下行目标部位穿刺；（2）MRI直接引导下穿刺活检：在MRI管内进行；（3）软件配准存储的MRI与实时超声：利用融合装置行穿刺活检。每种方法均有其优缺点。到目前为止，尚无前瞻性研究比较这三种方法的效果。

　　认知融合穿刺活检（cognitive fusion biopsy，CFB）具有简单、快速的优点，除了MRI机器和常规TRUS设施，不需要额外的设备。专业培训与常规的TRUS引导下穿刺一样，无需额外培训。认为CFB的准确率高较传统系统性盲目活检高。

　　MRI直接引导下穿刺活检是在MRI管内进行，由放射科医师将之前预先扫描的显示病灶的MRI数据与实时扫描的MRI数据相融合，然后进行可疑区域的靶向穿刺，因此又称为MRI－MRI融合穿刺活检。通常采用经直肠途径，在取得活检样本后，患者需重新扫描，确认定位。通常情况下，只进行靶向抽样穿刺，而不进行系统性穿刺。这种方法的优点是定位精确，穿刺针数少，可减少临床无意义肿瘤的检出；缺点包括穿刺所需时间较长，需要MRI兼容的特殊穿刺设备，且扫描时间较长，需要接受2次MRI以获得活检标本，费用较高。此外，由于只对MRI图像上可疑病灶进行采样，而MRI图像上表现"正常"的组织并未采样，可能会导致假阴性

　　MRI引导下前列腺穿刺活检的第3种方法是MRI－TRUS融合。这种方法需要患者术前先行前列腺mpMRI，预先存储在设备中，提前由放射科医师勾画出可疑病灶，术中应用磁场发生器及位于TRUS探头上的磁感应探头获取位置和定向信息，并通过融合软件使术中实时超声与预存储的MRI图像进行完全匹配融合，从而定位和跟踪活检部位。这种方法是间接的，需要使用一个额外的设备，并需要专门对操作员进行培训；但操作时间短，局部麻醉下几分钟即可完成，可在门诊进行，且使用常规的超声引导下穿刺技术。

　　三、在主动监测的前列腺癌患者中的应用：随着PSA筛查的普及及系统性穿刺活检的广泛应用，更多的无临床意义的前列腺癌病灶被发现，这部分患者可以选择主动监测。对于进入主动监测的前列腺癌患者如何进行病情评价及确认至关重要。相比临床价值有限的PSA监测，更推荐进对于主动监测的患者行全身麻醉下经会阴饱和穿刺活检（28～34针），发现有临床意义的肿瘤病灶的概率远大于常规超声引导下穿刺活检。由于mpMRI在前列腺癌诊断中的灵敏度和特异度高，对主动要求监测患者推荐采用mpMRI评估，而对于mpMRI提示可疑病灶的患者，可采用MRI－TRUS融合靶向穿刺进行验证性活检，以决定患者是否继续主动监测或进行积极治疗。

　2在前列腺前区肿瘤患者中的应用：最近的研究结果表明，在经会阴前列腺饱和穿刺诊断的前列腺癌中，80%发现有前区肿瘤。而传统的超声引导下经直肠前列腺穿刺对于前列腺前区肿瘤的漏诊率较高，常出现假阴性，即便多次重复穿刺，仍不易发现病灶，但有研究者认为，前列腺前区肿瘤进展至pT3期，更易出现切缘阳性，因此，早期诊断前列腺前区肿瘤显得尤为重要。MRI－TRUS融合可靶向穿刺前区前列腺肿瘤，尤其对于大体积前列腺，较传统穿刺更有优势。

四、MRI－TRUS融合引导下前列腺靶向穿刺活检的不足

　　虽然MRI－TRUS融合引导下前列腺靶向穿刺活检较传统系统性穿刺具有明显优势，但亦具有一定局限性。首先，对MRI技术及放射科医师的阅片能力依赖高，具有一定的主观性，从而影响了其准确性；其次，对于mpMRI显示正常的前列腺癌病灶，容易造成漏诊，出现假阴性，仍需联合系统性穿刺；第三，MRI－TRUS融合穿刺需要专业的设备及先进的图像配准软件，费用高，需要进一步评估经济－效益比；第四，由于术中置入直肠超声探头可造成前列腺腺体挤压，使其与MRI扫描的前列腺无法完全匹配，造成一定的误差，为极小病灶的精确穿刺带来难度；第五，融合穿刺需要手术医师经过专业的培训，并具备一定的MRI阅片能力，学习周期长。