超声引导下自体动静脉内瘘取栓+PTA术分享

司马重阳

　　自体动静脉内瘘急性血栓形成常见于存在AVF一型狭窄的患者，在低血压、血液粘滞度改变、穿刺出现血肿压迫等等的情况下发生。

在既往，我们常采取开放手术的方式取栓，然后重建内瘘。其优势在于在可视的情况下，可将术野区血管内血栓清除，术后内瘘可立即投入透析穿刺使用。其缺点就是，我们无法了解非术野血管内血栓是否清除干净，同时重建内瘘会浪费患者血管资源。

后来随着超声技术在血液透析透通路中的应用，我们可以采取杂交手术的方式来开展取栓手术。杂交手术的方式解决了取栓时术野以外盲区的取栓工作，可在超声下清楚的了解取栓是否彻底。但同样的缺点就是会浪费患者的血管资源。

如图所示为开放性手术取出的新鲜及陈旧性血栓。

在国内先后完成的人工血管动静脉内瘘DSA下或超声引导下取栓的经验下。贵州省肿瘤医院血液净化中心在刘宗暘教授的带领下，尝试用纯超声腔内的方法，开展了多例自体动静脉内瘘的取栓手术。以下为大家分享其中一例。

病史信息：患者女性68岁，因"慢性肾脏病5期 肾性贫血 肾性高血压 规律血液透析"行血液透析治疗2年，1年前患者为建立长期血液透析通路行"左前臂自体动静脉内瘘成形术"。3天前患者自查发现内瘘处震颤消失，听诊无杂音，并伴有内瘘处疼痛等症状。超声检查后见近吻合口自体头静脉存在一型狭窄及急性血栓形成。如图所示。经考虑，采取"超声引导下左前臂自体动静脉内瘘取栓+PTA术"。

超声下可见一型狭窄病变，近吻合口血栓形成。

头静脉内无血流信号。

超声实时引导下穿刺头静脉。

置入6Fr血管鞘。

将6mm超高压球囊扩张导管，经导丝引至头静脉狭窄及血栓处。

加压扩张狭窄病变，同时利用球囊挤压血栓，重点要注意观察吻合口，是否血栓被挤入动脉。

扩张后可见狭窄病变纠正，但有残存血栓。

再利用4Fr取栓球囊清除残留血栓。

取栓后复查超声，可见血栓被清除。

血流信号恢复。

近心端头静脉也可见血流信号，管腔通畅。术后当日患者即可经AVF透析治疗。

总结：1、超声引导下AVF取栓+PTA术优点是创伤小，可完整保留患者血管资源，术后即可使用AVF透析，超声下可清楚观察到病变是否纠正、血栓是否清除彻底。2、缺点同所有PTA手术，费用高昂，狭窄病变需要反复干预。3、一般我们选择此术式会有以下几个考虑：a.血栓形成时间小于一周，血栓机化后难以通过腔内方法取出；b.静脉无血管瘤样扩张形成（会影响压迫和取栓效果）；c.血栓离吻合口有1mm以上距离，避免导丝或球囊通过血栓的时候将血栓推入动脉；d.动脉流入道、静脉流出道无复杂病变，避免腔内操作时间过长，形成新鲜血栓。

以上为手术的分享，经验也只是我的一些浅见，希望各位老师们多提宝贵意见、斧正。