<h3>患者刘XX，男性，66岁，因"突发上腹部剧烈疼痛1月余，反复发热1周"于2018年6月4日转入我院中心ICU。患者2018年5月4日发作急性胆源性胰腺炎，先入当地三甲医院治疗，平稳渡过急性反应期，起病3周内无持续性(>48h)器官功能衰竭，5月21日复查腹部CT如下图。</h3> <h3>起病第3周复查CT示胰尾坏死积液</h3> <h3>当地医院于5月30日行彩超引导下经皮穿刺置管引流(PCD)，引流液培养提示肺炎克雷伯菌感染。6月3日患者因胰腺坏死积液内出血转入我院。</h3> <h3>6月3日复查CT示胰周积液较前明显增多，包裹积液内密度不均匀有强化灶</h3> <h3>转入我院ICU后予以输血，并于6月6日查腹腔血管成像CTA提示腹腔内假性动脉瘤形成</h3> <h3>6月6日CTA提示腹腔内假性动脉瘤形成(红色圆圈内)</h3> <h3>考虑患者后期需行外科干预，遂于6月7日放射介入科专家行经皮动脉造影栓塞术(DSA)。</h3> <h3>造影可见肠系膜下动脉分支假性动脉瘤形成(红色圆圈内)</h3> <h3>术后造影显示假性动脉瘤已彻底栓塞</h3> <h3>假性动脉瘤栓塞后，再次床旁彩超定位下行PCD，引流液培养提示肺炎克雷伯菌，多重耐药的粪肠球菌感染。而后，猪尾巴管引流液由暗红色逐渐变成黄褐色，粪臭味明显。</h3> <h3>右侧为新置入16Fr猪尾巴管，冲洗两根管子相通，坏死组织较多</h3> <h3>6月11日，经我院重症胰腺炎多学科团队(MDT)讨论后决定升阶梯(Step-up)行微创手术，故于6月12日全麻下经左侧PCD窦道行微创入路腹膜后胰腺坏死组织清除术(MARPN)。</h3> <h3>我院重症胰腺炎多学科团队(MDT)—胰胆外科、重症医学科、放射介入科、感染控制中心等专家对此病例进行会诊</h3> <h3>MARPN术后患者引流液呈深黄色大便样浑浊液体，粪臭味明显，口服医用碳粉可见引流袋内有黑色颗粒流出。</h3> <h3>引流液呈深黄色大便样</h3> <h3>6月20日开始患者反复多次出现脓毒血症表现逐渐加重并出现感染性休克表现，再次复查腹部CT可见胰周坏死积液较前明显减少，感染控制不佳可能与肠瘘有关。</h3> <h3>6月21日复查CT可见胰周坏死积液引流效果较好，坏死积液明显减少。</h3> <h3>冠状位</h3> <h3>遂经左侧猪尾巴管窦道造影检查，可见窦腔与结肠相通，结肠瘘诊断明确。</h3> <h3>经引流管窦道造影可见窦腔形成并与结肠沟通</h3> <h3>故于2018年6月24日行回肠造口术。术后患者左侧腹膜后引流液明显减少，颜色逐渐变浅，体温基本维持正常。术后观察一周患者顺利出院。</h3> <h3>6月24日全麻行回肠造口术</h3> <h3>回肠造口术后引流液颜色逐渐由黄变浅</h3> <h3>术后体温一直维持正常</h3> <h3>出院时患者与我院重症胰腺炎MDT团队成员合影</h3> <h3>此病例为重症胰腺炎继发感染后同时合并腹腔出血，腹腔假性动脉瘤形成，胰瘘，结肠瘘等诸多并发症的典型病例，治疗难度极大，治疗时机选择极为重要，同时也是我院重症胰腺炎多学科团队(MDT)治疗的诸多复杂感染性胰腺坏死的典型病例之一。</h3> <h3>延伸——对于合并肠瘘的感染性胰腺坏死（IPN）治疗十分棘手，Doberneck等指出IPN患者胰周具有腐蚀作用的积液不仅对肠壁产生直接破坏作用，而且可以影响供应血管，造成血栓或假性动脉瘤形成，进而导致肠壁缺血坏死。同时医源性肠瘘也不容忽视，作者指出有多次手术操作的胰腺炎患者发生肠瘘的机会也大。</h3> <h3>我院重症胰腺炎多学科团队通过总结既往病例，经验认为IPN患者存在以下征象时应高度警惕合并肠瘘可能:(1)患者有侵入性操作或手术史，如腹腔穿刺,PCD,胰腺坏死清除术等，尤其是这些操作后患者脓毒症反而加重;(2)严重的脓毒血症，即使在引流后仍难以控制;(3)腹腔或腹膜后引流液内发现肠液，粪便或食物残渣。</h3>