关节镜辅助复位固定后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折

车健 泽美运动医学

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后交叉韧带（PCL）胫骨止点撕脱骨折比较常见，有些医生会说：简单，20分钟搞定，伤口不超过5cm。运动医学医生却有不一样的视角和思路，您不妨往下看。我是泽美运动医学的车健博士，今天与大家分享一些关节镜辅助治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的心得体会。

从受伤情况分析，造成PCL胫骨止点撕脱骨折有多种机制。首先，常见仪表板损伤或跪地伤［1］。这种损伤相对单纯，但也可能合并内、外侧半月板后角或后根损伤。其次，膝关节过伸损伤，病情相对凶险，需要关注腘血管神经损伤情况，及早救治，避免漏诊。第三，严重膝外翻损伤，除了造成内侧副韧带和前交叉韧带损伤以外，也常常合并后交叉韧带损伤。第四，对角线损伤，也可以造成PCL胫骨止点撕脱骨折，同时合并膝关节后外侧结构损伤，腓总神经损伤等等。后两种机制造成多发韧带损伤病例，需要我们在救治过程中，全盘考虑，避免重视撕脱骨折，而忽视其他结构损伤。

仪表板损伤

膝关节过伸损伤

膝关节外翻损伤

膝关节对角线损伤

从治疗方法看，创伤骨科医生推崇俯卧位直视下空心钉固定术，而运动医学医生则偏爱关节镜辅助缝合固定术。镜下缝合固定的优势有以下几点：（1）合并半月板和其他韧带损伤可以同期处理，不需要术中翻身或二期手术。（2）由于不需要切开后关节囊和肌肉，创伤明显减小。（3）关节镜下缝合固定尤其适于撕脱骨块较小或碎裂，无法使用空心钉固定的患者。（4）缝线固定避免了金属内置物的使用。

关节镜辅助复位和固定后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折有其历史沿革。1988年，Martinez-Moreno和Blanco-Blanco首次报道了关节镜下后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折缝合固定术的尸体研究。1995年，Littlejohn和Geissler报道了关节镜监视下使用3枚空心钉固定后交叉骨块的方法。1997年和2001年，Kim报道了镜下缝合的新方法。

2015年，Christoph Domnick等使用猪的膝关节比较了空心钉顺行固定，逆行固定，Endo-皮质悬吊固定和爱惜康缝线环扎固定等四种方法的生物力学性能。

模拟后抽屉试验，箭头示意应力方向。

结果：在循环负荷试验中，Endo-悬吊固定组的最大抗延伸性能明显低于其他三组。在500次循环负荷试验和最大失效负荷试验中，测量了固定强度（stiffness），屈服负荷（yield load）和最大负荷（maximum load）。缝线环扎组的屈服负荷显著低于螺钉固定组。此外，缝线环扎组的固定强度和最大负荷显著低于螺钉固定组。其他方面的比较没有显著性差异。

文章作者认为研究部分支持最初假设。除缝线环扎技术以外，其他所有技术，包括逆行螺钉固定和Endbotton悬吊固定技术都具有与传统螺钉固定相当的生物力学性能。

缝线环扎技术的固定强度和失效负荷虽然低于传统的顺行螺钉固定技术，但其具体数据（stiffness, 51N/mm; maximum load, 631N; yield load, 494N）优于Eggers等报道的前交叉韧带固定的试验数据。因此，还不能明确得出结论，缝线环扎固定是否能够提供充足的初始稳定作用。

本试验设置的撕脱骨块大小为18mm × 21.5mm × 9.5mm。改变骨块大小将影响不同固定技术的性能。对于小骨块或粉碎骨块，缝线环扎技术的固定性能将明显提高。而空心钉固定则可能导致骨块碎裂。

在了解手术方法前，我们先了解一下后交叉韧带胫骨止点周围的解剖结构。

后交叉韧带胫骨止点紧邻内外侧半月板后根部。

处理PCL胫骨止点撕脱骨折需要防止损伤内外侧半月板后根部，同时，也需要保护板股韧带。

2012年，台湾长庚医院Szu-Yuan Chen报道了PCL胫骨止点撕脱骨折关节镜下缝合固定36例病人的随访结果，平均术后36个月的随访结果。并详细描述了镜下使用4根爱惜康5号线缝合固定的手术方法。

病例纳入标准是后交叉韧带胫骨撕脱骨片移位＞3mm（无论骨片大小和粉碎程度如何），膝关节后向不稳定Ⅱ度或更高。评价指标包括膝关节功能评分，即 Lysholm，Tegner 和 IKDC score，KT-1000测量和影像学评估。

结论：

后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折镜下缝合固定术成功恢复了膝关节后向稳定性，影像学愈合满意，临床功能优良，手术并发症发生率低。

具体手术方法如下：患者取仰卧位，建立膝关节前内，前外，后内和后外侧关节镜入路。如图所示为前外侧和后外侧入路。

如图，在灯光引导下，注射器针头标记辅助建立膝关节镜后内侧入路。经后外侧入路观察，后内侧入路进入刨刀，清理部分滑膜，打开后关节囊，暴露撕脱骨块。清理胫骨侧血凝块，暴露骨折边缘。在胫骨结节下方内侧切2cm皮肤切口，使用后交叉韧带定位器和克氏针建立两个2.4mm骨道。二者间骨桥约10mm。

在过线器和PDS线辅助下，分别将2根爱惜康骨科5号线环扎到后交叉韧带骨块上方。

将缝线两端引导至胫前皮肤切口。

牵拉缝线复位并固定骨块。

在胫前打结固定。

泽美运动医学手术病例展示

我们用同样的方法进行了手术。男性病人，50岁，后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折。

骨块移位明显

核磁显示后交叉韧带完整，骨块移位大于10mm。

缝合方法是建立膝关节后内和后外侧入路，用刨刀显露后交叉韧带及胫骨止点骨块。使用抓线钳，经前内侧入路递线，使用骨科5号线，经后交叉韧带内侧以及前后叉之间，把线的两头递向后关节囊。

术后两个月复查，膝关节后向稳定性好，骨块位置满意。

术后，伸直位铰链式支具固定4-6周，早期肌肉等长训练，部分负重。预防血栓形成。

总之，关节镜辅助复位固定后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折非常可靠恢复了膝关节后向稳定性，临床结果优良，并发症发生率低。

［1］Sander TG et al. Bone contusion patterns of the knee at MR imaging. RadioGraphics 2000；20:S135-51.

［2］Eggers AK, Becker C, Weimann A, et al. Biomechanical evaluation of different fixation methods for tibial eminence fractures. Am J Sports Med 2007;35:404-410.

车健 运动医学博士

毕业于解放军总医院。师从解放军总医院运动医学科刘玉杰教授，北京大学第三医院运动医学研究所崔国庆教授，山西华晋骨科医院纪斌平教授，学习关节镜微创治疗技术。

擅长肩、肘、髋、膝、踝等关节疾病的微创治疗。尤其是膝关节游离体，半月板损伤，前、后交叉韧带损伤，膝关节脱位，多发韧带损伤，复发性髌骨脱位，滑膜炎，化脓性关节炎；冻结肩，肩峰撞击症，肩袖损伤，复发性肩关节脱位；肘关节僵硬，游离体；髋关节撞击综合征；踝关节游离体，撞击综合征，距骨骨软骨损伤，距下关节炎等等关节疾病。

在国内外期刊杂志发表多篇专业论文，在国际运动医学杂志KSSTA发表SCI论文一篇，影响因子3分。参与了国际性专著《坎贝尔骨科学》第十二版的编译工作。

2017年创立泽美运动医学，致力于推动运动医学在山西的普及工作。集团拥有全套关节镜设备，广泛开展运动医学临床交流合作。车健博士学识渊博，技术精湛，临床经验丰富，已累计完成关节镜手术数千台，获得广泛赞誉。

泽美运动医学肩痛门诊丨13700544421

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