——睡眠障碍之DSM-5诊断标准——

华州区人民医院临床心理科

本文将根据DSM-5内容，详细介绍较为常见且影响广泛的疾病：睡眠障碍。

诊断标准

A. 主诉对睡眠数量或质量的不满，伴有下列(或更多）相关症状:

1. 入睡困难（儿童可以表现为在没有照料者的干预下入睡困难）。

2. 维持睡眠困难，其特征表现为频繁地觉醒或醒后再入睡困难（儿童可以表现为在没有照料者的干预下再入睡困难）。

3. 早醒，且不能再入睡。

B. 睡眠紊乱引起有临床意义的痛苦,或导致社交、职业、教育、学业、行为或其他重要功能的损害。

C. 每周至少出现3晚睡眠困难。

D. 至少3个月存在睡眠困难。

E. 尽管有充足的睡眠机会，仍出现睡眠困难。

F. 失眠不能更好地用另一种睡眠-觉醒障碍来解释，也不仅仅出现在另一种睡眠-觉醒障碍的病程中（例如，发作性睡病、与呼吸相关的睡眠障碍、昼夜节律睡眠-觉醒障碍、睡眠异态）。

G. 失眠不能归因于某种物质的生理效应（例如，滥用的毒品、药物）。

H. 共存的精神障碍和躯体状况不能充分解释失眠的主诉。

标注是否是

伴非睡眠障碍的精神共病：包括物质使用障碍。

伴其他医学共病。

伴其他睡眠障碍。

编码备注：编码F51.01适用于所有3个标注。在失眠障碍的编码之后，也应给相关的精神障碍、躯体状况或其他睡眠障碍编码，以表明其相关性。

标注如果是

间歇性：症状持续至少1个月但少于3个月。

持续性：症状持续6个月或更长。

复发性：1年内发作2次（或更多）。

注：急性和短期失眠（即症状持续少于3个月）但符合关于频率、强度、痛苦和/或损害的全部诊断标准）应被编码为其他特定的失眠障碍。

注：给予失眠障碍的诊断时应考虑它是一个独立的疾病，还是与其他精神障碍（例如，重性抑郁障碍）、躯体疾病（例如，疼痛）或其他睡眠障碍（例如，与呼吸相关的睡眠障碍）共病。例如，失眠的发展过程可伴有焦虑和抑郁的特征，但这些症状并不足以符合任一种精神障碍的诊断标准。失眠也可以表现为一种更突出的精神障碍的临床特征。持续的失眠可以是抑郁障碍的风险因素，也是其治疗后常见的残留症状。当失眠和精神障碍同时出现时，治疗上也可能需要针对这两种疾病。考虑到这些不同的病程，通常不可能确立这些临床疾病之间关系的精确本质，并且这种关系可能会随时间而改变。因此，当存在失眠障碍和共病的障碍时，没有必要在两种状况之间作出因果归属，而是应该在同时存在临床上共病的情况下，给予失眠障碍的诊断。只有当失眠症状严重到需要独立的临床关注时，才需给予同时出现的失眠障碍的诊断，否则不需要额外的诊断。

发展与病程

失眠症状的起病可出现在生命周期的任一个阶段，但其第一次发作多见于青年期。失眠较少始于儿童期或青春期。在女性中，新起病的失眠可能会出现在绝经期，即使在其他症状（例如，潮热）已经消失后仍继续存在。失眠也可能在生命晚期起病，经常与其他健康相关的疾病的起病有关。

失眠可以是情境性的、持续的或反复发作的。情境性的失眠或急性失眠通常与生活事件或快速改变的睡眠时间或环境有关，一般只持续数天或数周。当初始的促发事件消失后，失眠也会消失。对于一些个体，特别是对于更易患睡眠紊乱的个体，可能因为条件反射因素和增强的觉醒，失眠在初始的触发事件后仍持续很长时间。促发失眠的因素不同于使其加重的因素。例如，因为受伤后疼痛而卧床的个体的睡眠困难，可能发展为与睡眠的负性相关。那么条件反射性觉醒可能会持续，从而导致持续的失眠。类似的病程也可能出现在急性心理应激或精神障碍的背景下。例如，出现在重性抑郁发作期间的失眠可能成为关注的焦点，导致负性条件反射，甚至在抑郁发作消失后失眠仍然存在。在一些案例中，失眠还可能起病隐袭且没有任何可识别的促发因素。

失眠也可能是间歇性的，其反复发作通常与应激性事件的出现有关。在1-7年的随访调查中，慢性失眠的患病率在45-75%之间。即使失眠的病程变为慢性，每晚的睡眠模式也会变化，在数个不良的夜间睡眠之间，偶尔也会穿插休息良好的夜间睡眠。失眠的特点也可能随着时间而改变。许多有失眠的个体在更持续的睡眠问题起病之前有睡得“轻”或容易被打扰的睡眠的病史。

在中年和老年群体中，失眠的主诉较为普遍。失眠症状的类型随着年龄而改变，在青年中最常见的是入睡困难，而在中年和老年个体更经常出现维持睡眠的问题。

入睡和维持睡眠困难也可能发生在儿童期和青少年期，但在这个生命周期的发育阶段上，失眠的患病率、风险因素和共病的数据更有限。儿童期的睡眠困难可能来自条件反射因素（例如，儿童在父母不在的情况下，没有学会入睡或觉醒后再次入睡）或来自于没有一致的睡眠时间表和睡眠时间习惯。青春期的失眠通常由不规律的睡眠时间表（例如，睡眠延迟）所触发或加重。在儿童期和青春期，心理和医学因素都可以导致失眠。

老年人的失眠患病率的增加，可以部分地用随着年龄增长的更高的躯体健康问题发病率来解释。与正常的发育过程有关的睡眠模式的改变，必须与那些超出年龄相关的改变相鉴别。尽管多导睡眠图在失眠的常规评估中价值有限，但它对老年人的鉴别诊断更有帮助，因为失眠的病因（例如，睡眠呼吸暂停）经常在老年人中被确认。

鉴别诊断

正常的睡眠变异：正常的睡眠时间因人而异。有些个体需要很少的睡眠（“短睡眠者”），但可能担心他们的睡眠时间短。短睡眠者有失眠的个体，通常没有入睡困难和维持睡眠困难，也没有特征性的日间症状（例如，疲乏、专注力问题、易激惹）。然而，一些短睡眠者可能希望或试图通过延长卧床时间来睡较长的时间，可能造成失眠样的睡眠模式。临床失眠也应与正常的与年龄相关的睡眠改变相鉴别。失眠也必须与由不充足的睡眠条件或环境所致的睡眠剥夺相鉴别，例如，由于急诊室或职业的或家庭责任，强迫个体保持觉醒状态。

情境或急性失眠：情境或急性失眠是指失眠持续数天至数周，经常与生活事件或睡眠时间表的改变有关。这些急性或短期的失眠症状也可能会产生显著痛苦，妨碍社交、个人和职业功能。当这些症状足够频繁并符合除了6个月病程以外的其他诊断标准时，可给予其他特定的失眠障碍或未特定的失眠障碍的诊断。

睡眠时相延迟与轮班工作类型的昼夜节律睡眠觉醒障碍：有睡眠时相延迟型的昼夜节律睡眠觉醒障碍的个体，只有当他们试图在社会正常时间睡眠时才报告睡眠起始的失眠，但当他们就寝和起床时间延迟并与其内源性昼夜节律相匹配时，则不报告入睡或维持睡眠的困难。轮班工作类型的昼夜节律睡眠觉醒障碍不同于失眠障碍，有近期轮班工作的历史。

不安腿综合征：不安腿综合征经常表现为起始和维持睡眠困难。然而，有冲动去移动腿和任何伴随的不愉快的腿部的感觉，是该障碍区别于失眠障碍的特征。

与呼吸相关的睡眠障碍：大多数这些个体有大声打鼾、在睡眠中呼吸暂停，以及日间过度困倦的病史。并且，高达50%有呼吸暂停的个体也报告有失眠的症状，该特征在女性和老年人中更为常见。

发作性睡病：发作性睡病可能引起失眠的主诉，但其与失眠障碍的鉴别在于以日间过度困倦、猝倒、睡瘫症以及与睡眠相关的幻觉症状为主。

睡眠异态：其主诉特点是睡眠过程中发生不寻常的行为或事件，可能导致间歇性觉醒和复睡困难。然而，正是因为这些行为事件而不是失眠本身是临床的主要表现。

物质/药物所致的睡眠障碍，失眠型：物质/药物所致的睡眠障碍，失眠型是通过物质（例如，滥用的毒品、药物，或接触毒素）被判断在病因上与睡眠相关来与失眠障碍相鉴别（参见本章后一部分“物质/药物所致的睡眠障碍”）。例如，如果失眠仅出现在重度咖啡因使用的背景下时，则应诊断为咖啡因所致的睡眠障碍，失眠型，于中毒期间起病。

共病

失眠是许多躯体疾病包括糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺病、关节炎、纤维肌痛和其他慢性疼痛疾病常见的共病。风险的关系看起来是双向的，失眠增加躯体疾病的风险，躯体问题增加失眠的风险。该关系的方向并不总是很清晰，并且可能随时间而改变；因为这个原因，在有与其他躯体疾病（或精神障碍）同时存在的失眠时，共患失眠是首选的术语。

有失眠障碍的个体经常有共病的精神障碍，特别是双相、抑郁和焦虑障碍。持续的失眠代表了风险因素，或是后续发生的双相、抑郁、焦虑和物质使用障碍的早期症状。有失眠的个体经常滥用药物或酒精来帮助夜间睡眠，抗焦虑药来克服紧张或焦虑，以及咖啡因或其他兴奋剂来缓解过度疲劳。除了使失眠加重，这类物质的使用可能在一些案例中发展为物质使用障碍。

(整理编辑:孙明明)