还是气胸……之五——SP病因学勾沉

老华头

自发性气胸作为一种简单而古老的疾病，其病因或发病机制，迄今仍被认为是不清楚的：虽然有大量而充分的间接证据支持ELCS（Subpleural blebs and bullae）是SP的原因，但直接证据一直未出现——这个必须出场的证据被固执而武断地认定为：请指给我看嫌犯大泡上的破口！

但是，真的是这样——1.ELCS病因说的直接证据一直未出现；2.既然认为SP为Subpleural blebs and bullae所致，就一定要在大泡上找到破口——吗？

请看日本同行发表于38年前（所以谓之"勾沉"）的一篇文章中的几张图片——如此重要的文献，竟然未入BTS、ERS等指南（声明）的法眼——是否早已和足以说明很多问题？！

从1960至1977年的17年中治疗了334例自发性气胸患者。在253例做了开胸手术的患者中，几乎全部发现了胸膜下肺大泡。对其中的126例患者做了光学显微镜下的组织学检查。其中54例按照Reid肺大泡1型和2型分类法做了分型。Reid将1型肺大泡定义为一小部分过度扩张（和突出于肺表面）的肺，以狭窄的"颈部"（窄蒂）与肺组织交界且界限分明。类型2是浅而宽的过度膨胀的一层肺组织，其与肺连结的基底很宽，且与（它下面的）肺实质分界不清。在不伴有气胸的另外6例巨型大泡中（通常超过一侧胸腔的1/3），用扫描电子显微镜对其超微结构做了研究。

借助光学显微镜对肺大泡的检查，显示了弹性纤维化、脏层胸膜和胸膜下的瘢痕和异物反应、局灶性肺气肿等。但只在50%的病例中发现了细支气管炎——我们知道目前关于大泡形成机制的最有希望的学说是"远端气道炎症假说"——但该研究只在半数的患者中发现了细支气管炎。

但，这一研究的特点或价值在于：通过扫描电子显微镜，主要关注的是按照里德分类的各型大泡的外、内表面及其底部（基底），还有其下的肺实质。

　　为了加强印象：加入一张我们术中的图片：即我们认为符合所谓Reid 1 型大泡或bleb的胸腔镜镜下表现。

　　重点来了：在Reid1型大泡中，主要的变化是米勒命名为“bleb”的形成（里德型的1型大泡与米勒的“bleb”意义相同）。以低功率电子显微镜观察，可以看到里德1型大泡和肺实质之间的狭窄通道(Fig  1).

　　在里德1型大泡的外表面，电子显微镜检查显示出间皮细胞的稀疏，或者在某些区域的完全缺失，及底层胶原纤维的裸露。并且可以看到一些几微米大小的小孔或裂隙。图2显示了在手术过程中显微镜下观察到的一个小孔引起的空气泄漏。电子显微镜显示，在孔周围间皮细胞完全缺失！——这是第一次出现小孔或裂孔，是在1型大泡的外表面！左侧为小孔，右侧为小孔周围间皮细胞脱落。

　　作者注意到，在里德1型的大泡的内表面没有细胞成分，而代之以波状胶原纤维束（图3）。在纤维束之间，也发现了几微米大小的裂孔！——第二次出现裂孔！这是1型大泡的内表面！是否为外表面同一些孔的内侧端或内侧开口？

这些大泡的基底（与肺实质交界处）是平坦的，由无定型成分组成，点缀着数量有限、却大小差别很大的圆形或椭圆形小孔.——第三次出现小孔！应该就是图1的大泡与肺实质的通道，且肯定不止一个。

　　值得注意的是，这些小孔并不是扩张的细支气管——作者在这个研究中只成功定位了一个由扩张的细支气管直接通向大泡内的例子。

　　通过对里德 2型大泡的光学显微镜进行的检查证实了米勒的发现（他只在这个例子中使用了“bulla”这个词，并将其与“bleb”区分开来）。然而，作者注意到这些大泡（bullae)经常伴随着blebs——即Reid 2型大泡经常伴有1型大泡。图4显示了一个Reid 2型大泡的脏层胸膜表面的超微结构。胸膜中的间皮细胞保存相对较好，可见到短微绒毛。但是仍然有一些区域没有间皮细胞覆盖，就像里德1型大泡一样。在Reid 2型大疱的底部，变性的肺泡暴露在大泡的腔里，并且可以观察到一种网状、梁状结构。在某些区域，肺泡保持了相对正常的结构，并可以看到科氏孔。此（科氏）孔非彼孔——乃正常结构也！

——关于2型大泡，需要注意的一点就是：仍然有一些区域没有间皮细胞覆盖，就像里德1型大泡一样。

作者对切除和处理后的巨型肺大泡（通常需要占据1/3的一侧胸腔）的内部结构的描述！与下面我们展示的内科胸腔镜下观察到的巨型肺大泡的内部结构何其相近？！

　　下面是我们认为符合Reid 2型大泡的影像学举例。

　　这是我们（本美篇的作者）一个同时具有所有三种大泡的患者其中符合Reid 2型的大泡影像学表现：与脏层胸膜平行或浅而宽地突出于肺表面，基底与肺实质分界不清。我们的这个例子可以看到，连续几张图片下去，大泡就逐步演变成气肿的肺组织。两者看不到明显的分界。——与Reid对2型大泡的界定一致。

　　开始还能看到大泡与肺实质的分界。

　　逐步演变成其他一些大泡和气肿的肺组织。两者看不到明显的分界。

　　连续的层面可以看到，逐步演变成其他一些大泡和气肿的肺组织。两者看不再能到明显的分界。

　　这是我们同时具有三种肺大泡的病例右肺的一个巨型肺大泡影像学表现。

　　这是我们同时具有三种肺大泡的病例左肺的一个巨型肺大泡的影像学表现！

　　这是我们内科胸腔镜下的活体巨型大泡内部结构！为上面同一个病人左肺的一个巨型肺大泡，右侧巨型大泡还未处理。

　　这是我们在内科胸腔镜下活体巨型大泡内部结构！为上面同一个病人左肺巨型肺大泡，右侧大泡还未做处理

　　通过对上述三种大泡的检查，作者发现在三种大泡的外表面存在差异.最值得注意的是，Reid型1型大泡表现出明显缺乏间皮细胞，而里德2型和巨型大泡则相对正常。此外，这三种大泡类型的基底结构存在着相当大的差异；但超微结构的电子显微镜检查，在所有三种情况下都发现了大泡和它底下的肺泡之间的直接沟通——否则，大泡怎么能够形成和保持呢？——Sattler在1959年即指出，空气进入胸膜腔可以在大泡不破裂的情况下发生（是不是有点先知先觉？）作者的研究还支持在一定程度的压力下，通过大泡壁将空气泄漏到胸膜腔的可能性。在上述三种大泡中观察到的胸膜间皮细胞超微结构的差异表明，在自发性气胸的发病机理中，间皮细胞可能发挥了重要作用——若果然如此，那么，大泡表面间皮细胞缺失最为严重的Reid 1型大泡，应该在SP病因和发病机制上扮演了更主要的角色。——重点来了：大泡并非只有在破裂后才会有气体进入胸膜腔从而引发气胸。这些平时即已存在大泡外、内表面的孔，在一定的压力变化下即可有气体泄露入胸膜腔而导致气胸发作！同样的原理（压力的变化）也可以解释大泡在不同情况下的体积变化——大泡基底部与肺实质交界处的孔应该也会依据压力的不同而改变进出大泡的气体多少。如在气胸发生前后，或在术中采取膨肺或肺萎陷操作时，大都可以观察到大泡体积的变化。

　　再补充两点：1.看来作者的研究倾向于强调Reid 1型大泡在SP发生和复发中的作用（我们自己的经验与研究倾向于认定的目标大泡，即是同时强调1.突出于肺表面；2.薄壁；3.窄蒂。而且其所是嫌犯大泡的可能性，应该与其突出、薄壁和窄蒂的程度成正比！）；2.正如大泡（主要是Reid1型大泡）不一定非要破裂才可以发生气胸一样，大泡也不一定非要不破裂才可以引发气胸！肯定有许多气胸是大泡破裂导致的（当然也还有其他原因导致的气胸），正像我们偶尔会发现的那样！如那些在持续负压引流下仍有连续气泡冒出的气胸患者，很可能许多就都是大泡破裂所致。而我们将要开展的双镜联合查找漏口，就是试图回答后面的问题。

　　下面是另一篇文章：他们找漏口的方法似乎是有效和可信的。对持续漏气的气胸患者，在置入胸腔引流管后，往胸腔内注入生理盐水，采用让病人持续发声的方法观察气体经过水中所发的气泡，来定位和显示漏气部位，再经外科测试和手术证实。

Background: The purpose of this study was to establish a new CT scan method to show signs of airleakage and to detect the point of the lung leak in

patients with spontaneous

pneumothorax by using saline solution and phonation.

Methods: Eleven patients with spontaneous pneumothorax who had a chest tube placed and under-

went an operation because of continuing air leakage were studied. After a plain chest CT scan was performed, 0.9% saline was injected into the affected pleural cavity. A CT scan was acquired

again while the patient vocalized continuously. The CT images were evaluated by two thoracic surgeons. All patients underwent video-assisted thoracoscopic surgery to confi rm their points of leakage and were treated for spontaneous pneumothorax.

Results: Bubble shadows were seen in nine of 11 cases. In seven of those nine cases, multiple bubbles formed foam or wave shadows. These cases had a small pleural fi stula. In the other two cases with a large fi stula, air-fl uid level in bulla and ground-glass attenuation areas were seen in the pulmonary parenchyma. In all 11 cases, some air-leakage signs were seen on CT scan, and a culprit lesion was presumed to exist by

analyzing CT imaging fi ndings and confi rming with a surgical air-leak test.

Conclusions: With a saline injection and vocalization, CT scan could demonstrate air-leak signs in patients with

spontaneous pneumothorax. This

method does not require contrast medium, special instruments, or high skill and, thus, is a novel and useful examination to detect the culprit lesion

in pneumothorax.

CHEST 2013; 144(3):940–946

　　CT扫描显示的气泡和外科所做的注水测漏——水柱从漏口喷出。

CT显示的大泡位置和漏口溢出的气泡影像。但是，我们没有被确切告知，这些空气泄漏是通过新发生（在气胸发生时）的破口还是既存的小孔或裂隙在压力变化下发生的泄漏！

　　最后再回到开始2015ERS 原发性自发性气胸（PSP）声明中的那句话：肺的破裂部位，无论在手术中还是切除的样本中都难以被发现！——这肯定不是空穴来风！最可能的解释就是：至少在大多数情况下，这个破口根本就不存在！换句话说，我们所臆想的作为SP原因的肺破裂事件根本就没有发生！既然如此，接下来的逻辑便是：SP的ELCS（胸膜下大泡）病因说不过是地地道道的故事！

于是，有了NOPPEN.M的弥漫裂隙学说，它告诉我们：裂隙是存在的，只是在别处——与大泡扯不上什么关系——而且莫名其妙的就在好端端的远离大泡的脏层胸膜上——原因当然也是间皮细胞的缺失和为炎症细胞所取代。

而刚才所追溯的日本学者的，又把我们引回到大泡上面，它又告诉我们：裂隙或小孔是存在的，且就在大泡上面，似乎主要还是在Reid 1型大泡上面！这是些早已存在的，只在电子显微镜下面才能看到的小孔（并非由大泡的破裂所造成），它们在一定压力变化下发生了"气体偷排"而造成我们所说的气胸。

如果把NOPPEN.M所主张的弥漫裂隙变成胸膜下——这倒是与其所发现的胸膜下荧光素渗漏相一致（我们的一个病例也发现了大片脏层胸膜与肺实质的剥离）——就与正在讨论的日本同行的发现相吻合：肺实质与各型大泡之间的交通都是以多发小孔或裂隙的形式存在的！

　　事实上，在NOPPEN.M所研究的全部12个SP患者中，只在两例中发现了总共两个裂孔，其中只有一个据说是远离大泡的——文章除了展示几片胸膜下荧光浓聚区（提示肺实质与胸膜下的较广泛非正常交通），并未提供任何有关胸膜裂孔的照片。

NOPPEN.M的研究方法是先让受试者雾化吸入荧光素，再用增强的荧光胸腔镜寻找胸膜下荧光素聚集区——胸膜下荧光渗漏——和可能发生的胸膜腔渗漏。关于后者，只在文字中提到，并无图片展示。而其所发现的唯一一个远离大泡的小孔，也很难为其所主张的胸膜弥漫裂隙说提供支持！其所展示的所有证据似乎都指向了胸膜下的弥漫裂隙和荧光渗漏！这可能提示，肺实质与胸膜下的非正常气体交通远超过各型大泡的范围——这些胸膜下的气体交通或渗漏，只在某些局部积聚到一定程度而形成了大泡。

　　NOPPEN.M在病例报告中展示的胸膜下荧光素渗漏。左侧为白光胸腔镜图像，除了表面有点凹凸不平，基本正常；右侧为荧光胸腔镜图像——大片胸膜下荧光素聚集。

　　另一处白光胸腔镜观察完全正常的肺表面，荧光胸腔镜发现大片荧光素聚集。

按照Reid大泡分型标准：1型大泡（窄基底）的APC处理比较简单：烧灼后大泡皱缩成焦痂就OK了！对2型大泡，尤其是大泡体积较大、基底较宽时，问题就来了：你能保证烧灼损伤后的大泡壁不破吗？既然我们认识到，大泡的基底是由变性的肺泡直接暴露在大泡腔内，且上面布满了孔隙？

下面是可作为示范的自发性气胸APC大泡处理和解决方案：

APC毁损后的大泡完全萎陷、变平，甚或中央略凹陷，即塌陷的大泡壁与其基底肺实质紧贴，且烧灼的力道要透过泡壁炙烤到基底的肺实质（变性的肺泡结构，分布有孔隙），使之受损并与大泡壁发生不可逆性粘连。大泡周边与正常肺组织交界处，要予以轻微炙烤，诱发瘢痕愈合，并便于随后的医用胶喷涂及其附着。

我用刚想到一个比喻来命名：可称为"反煎蛋征"——煎蛋🍳是中央突出的，这个是中央略有凹陷的。周边是较浅的烧灼痕迹。