<h3>从2018年04月开始,我院大部分临床科室已完成了2018版病历书写评分标准的科内培训学习,质控科下科室参与了学习,利用这次学习机会,我们针对各科室平时质控中存在的突出问题进行了沟通,史主任对首页的填写及相关疾病编码内容进行了培训,现场收集并解答了一些问题,并及时给予反馈.</h3><h3>期间,质控科也带着问题走出去学习,请教相关专家,对照二甲评审标准,不断完善病历书写中存在的问题.现将目前发现的急需完善和强调的内容 分享如下.</h3><h3><br></h3> <h3>一,关于危急值的分析处理记录, 我们已在日常病程记录中专门做了标题,请大家认真做好危急值的分析处理记录.</h3> <h3>二,关于危重疑难病例讨论记录, 要求一式二份,一份放入科室记录本,一份放入病历归档.</h3> <h3>危重疑难病例讨论记录的规范内容.</h3> <h3>示例</h3> <h3>三, 关于签名的实效性. 因为目前我们没有电子签名的认证（目前宜昌没有一家医院有）,但病历中的签名必须具有法律效应,我们外出学习并参观请教参加过评审的医院,要求: 凡病历文书中涉及到签名的地方,打印后医护必须手写签名才具法律效应.</h3> <h3>四, 关于三级查房核心制度在病历中的体现, 要求: 各临床科室必须认真落实三级查房制度,做好对病人查房过程中的查漏补缺及上级对下级的指导,并在病程记录中及首页中均有三级查房体现,确保医疗安全.</h3> <h3>首页示例,基本信息,主要诊断,其他诊断,入出院情况,编码,损伤,病理,过敏史血型,三级查房体现等等都填写完整. 首页填写的完整性准确性标准要达到95%以上.</h3> <h3>按照二甲评审要求,我们将克服困难,不断完善病历文书中存在的问题,强调首页数据的重要性,强调医疗安全核心制度的落实.这段时间各科室在认真抓病历书写及培训,感谢科室对病历质量的重视,感谢培训期间分管领导熊院长下科室指导,质控科病历问题及编码问题专群欢迎大家多沟通指导,不断提升.</h3>