丘脑血肿手术的思考

蓝欢

　　丘脑又称背侧丘脑是间脑中最大的卵圆形灰质核团，位于第三脑室的两侧，左、右丘脑借灰质团块（称中间块）相连。

在大脑皮层发达的动物，是最重要的感觉传导接替站。来自全身各种感觉的传导通路（除嗅觉外），均在丘脑内更换神经元，然后投射到大脑皮质。优势半球可出现丘脑性失语，丘脑出血破入脑室，波及丘脑下部则意识障碍重，可能出现应激性溃疡、中枢性高热、神经源性肺水肿或去皮层强直，出血影响中脑可引起瞳孔大小不等、核性动眼神经麻痹等。

由于丘脑血肿部位深，周围重要结构多，给手术治疗带来诸多的困难。以往针对该部位血肿大多采用开颅清除或者钻孔引流。但是开颅手术面临着血肿深在、术野不清、血肿清除困难、创伤大等问题。钻孔引流避免了开颅手术的缺点，但是却面临着血肿无法快速清除、血肿长时间压迫脑组织、无法直视下止血等问题。而内镜下血肿清除恰恰能结合两者之间的优点同时避免了缺点，正逐步成为一种流行的手术方式。

下面介绍一例神经外科最近的手术。

患者男，突发昏迷5小时来诊。

查体:GCS4分，深昏迷。左瞳孔直径6mm，右瞳孔直径3mm，光反射消失。

CT如下

给予3Dslicer重建，术前充分评估，设计手术入路，减少术中副损伤。

给予行右侧侧脑室钻孔引流术和左侧丘脑血肿清除术。右侧侧脑室钻孔目的是为了引流右侧侧脑室血肿，解除梗阻性脑积水，并在术中协助冲洗血肿从对侧术野流出。要求穿刺精准到达侧脑室额角。

左侧丘脑血肿清除力求完全，减少对周围脑组织，特别是脑干的损伤。要求穿刺准确，先到达三角区，清除三角区血肿，然后清除丘脑血肿，术后留置引流管便于残留血肿流出，并解除该侧脑积水。 术后给予适当镇静镇痛，严格控制血压在140/90mmH20以下，最大可能避免二次出血。并尽快复查头颅CT了解手术效果，必要时注入尿激酶溶解残留血肿。

评估:右侧置管位置满意。左侧丘脑血肿基本清除，第三脑室受挤压明显缓解，血肿部分减少，为术后脑脊液循环建立创造了条件。左侧侧脑室血肿大部分清除。第四脑室血肿残留在预料之中，需要术后打尿激酶溶解后引流。

术后治疗难点:术前存在吸入性肺炎，术后加强抗炎，尽快气管切开。监测细菌培养调整抗生素使用。

总结:丘脑血肿预后和血肿量、就诊时间、昏迷程度、是否出现脑疝、基础疾病等有关。在病情一样的时候，和手术的效果有密切的关系，外科医生需要不断总结经验，提高手术效果。

（在此感谢陈晓雷教授及其团队在全国推广的神经内镜治疗脑出血的技术）