痛则不通，通则不痛

刘国-陕西省核工业二一五医院肾内科

痛，有内瘘的胳膊剧烈疼痛，难以忍受！

人家因为内瘘来找医生，多为内瘘闭啦引不出血液，或者内瘘狭窄引不够血液，也有内瘘局部膨大，也有内瘘感染等。本案都不是上述原因，血液透析时泵控流速足足的，既没有局部膨大，也没有局部感染等，就是个痛！痛，痛，痛，找不到原因。

超声科小美女说这个病人检查内瘘时不停滴喊痛，她想好好的怎么就痛啦！

简单查体发现，该患者系左前臂标准内瘘，为头静脉桡动脉端侧吻合，近吻合口头静脉稍有膨大，主要从头静脉手背支－弯弯曲曲的交通静脉－贵要静脉回流，从头静脉手背支起始处以上头静脉主干约5～6CM闭塞，再上的头静脉存在。如图所示，经两个扣眼儿行血液透析，泵控流速足足的。

那为什么会有内瘘的肢体剧痛呢？

整个左上肢都疼痛，与透析无关，似乎上臂内侧更甚。因为是不对称性疼痛，又没有发现关节病变，似乎沿着动脉走向，所以首先考虑和动静脉内瘘有关。另外，疼痛发生在近一个月，并呈逐渐加重的趋势，依据目前勘察的位于头静脉主干的两个扣眼儿，可以确定起初头静脉主干是通畅的，那么中间的闭塞可能是罪魁祸首，痛则不通！按照惯例，患者这种情况可能会出现手的肿痛，因为头静脉主干闭塞，手背支成为回流的主要途径，在与贵要静脉交通静脉没有充分扩张前，可以合情合理地出现该侧的“肿胀手”，但是，患者不存在肿胀，疼痛也没在手部，我们必须另找原因。

触诊和听诊发现血管的震颤和杂音位于吻合口、近吻合口头静脉、头静脉手背支，与视诊的结果吻合。但是疼痛的原因还是没有找到。

找不到真凶，必需继续盘查。

进一步沿着内瘘的动脉走行逆向听诊，奇迹般发现沿着桡动脉乃至肱动脉走行可闻及同样强度和调式的血管杂音，只有一个解释，就是有穿静脉将内瘘血液引入深静脉，即桡静脉－肱静脉，并且穿静脉应该就在吻合口附近。似乎也解释了为什么没有出现肿胀手的原因啦！其实也靠近了疼痛的真相。

复习一下局部解剖学，推测一下本案的真相。

应该是头静脉主干闭塞，头静脉手背支和贵要静脉交通静脉未充分扩张，内瘘血液经穿静脉注入桡静脉－肱静脉－腋静脉－锁骨下静脉－无名静脉－上腔静脉－右心房。

因为桡动脉、桡静脉，旁边还有桡神经等被鞘膜包裹，桡静脉注入高压高速的动脉血液后扩张，但是受到血管鞘膜的限制，而出现疼痛，并且随着时间推移，深静脉扩张越来越严重，疼痛也越来越加剧。

哈哈，我觉得已经找到了问题所在，急切期盼证实，迫切期望手到病除。

如术前所料，超声检查发现深静脉极度扩张，为动脉化血流，压力很大，被限制于血管鞘内，压迫伴行的神经，导致上臂剧烈疼痛。

靠近桡侧的肱静脉和肱动脉管径一样，靠近尺侧的肱静脉扩张稍差一点儿。图中右侧血管为贵要静脉。

肱静脉也为动脉化血流，方向与肱动脉相反。图中右侧血管为贵要静脉。

吻合口近端桡静脉扩张明显，内径和桡动脉相近。

桡静脉血流为动脉化血流，方向与桡动脉相反。

纵切显示的吻合口近心端侧的桡静脉和桡动脉。

桡静脉频谱为动脉化频谱。

桡动脉频谱没有问题，为动脉频谱。

桡静脉－桡动脉－桡静脉。

这里要特别和大家聊聊血管的超声检查和超声引导血管穿刺的问题：

超声检查血管时，人们习惯沿着血管纵切，这样会漏掉好多情况的。该例患者外院和我院门诊都做了彩超检查，但都没有发现深静脉的问题，都没有找到疼痛的真正原因。

超声检查血管，应该是先横切，以了解血管的走形、管腔、分支情况，有无狭窄和血栓等，不至于漏掉主要病变；沿着血管纵切，主要是看血流情况，通过多普勒去判定血流方向，测量血液的流速、流量，以及阻力指数等。是不是可以理解为横切看结构，纵切看功能呢？

超声引导穿刺，人们习惯于把横切称为“平面外引导”，把纵切称为“平面内引导”，其实是不是在平面内，取决于超声探头的长和宽，即探头发出和接受超声波的那个平面的面积(超声平面)，只要您的穿刺针在这个平面内，都属于“平面内引导”，如果穿刺针出了这个平面，则就变成了“平面外引导”，其实哪有什么“平面外引导”啊！横切时因为探头的宽度决定穿刺针前进的平面范围，由于探头较窄，针极易越出超声平面，纵切时因为探头的长度决定穿刺针前进的平面范围，由于探头较长，针相对不易超出超声平面，但多配备穿刺支架，以防从两边跑出超声平面。

其实穿刺引导时还有一个非常重要的，就是存在“部分容积伪像”，因为有点儿专业，往往不被人们理解和重视。尤其是引导穿刺较细的血管，超声平面的宽度大于血管的直径时，就存在部分容积伪像。

穿刺引导的关键是看清针尖和穿刺目标的关系，防止针尖惹祸，造成不必要的副损伤，所以不管横切还是纵切，保证针尖在超声平面内，保证针尖和穿刺目标清楚显像即可。

扯远啦！

进一步证实深静脉血液的源头－近吻合口的穿静脉。

找到了穿静脉！

有正确理论指导下的实践才是真正的实践！前面外院和我院的几次超声都没有发现问题所在。

这张图片更清晰地显示穿静脉汇入靠近桡侧的桡静脉。

彩色血流注入桡静脉。

穿静脉内血液为动脉化频谱。

用压迫阻断穿静脉，彩超观察桡静脉血流的方法做穿静脉阻断试验，同时询问患者上肢的疼痛情况。结果是，阻断穿静脉，桡静脉血流减少，疼痛也随之减轻。

病例概要：

前臂中断头静脉闭塞(长约6CM)，内瘘血流从头静脉手背支经前臂伸侧交通静脉向贵要分流一部分血液，大部分血液经穿静脉注入桡静脉(深静脉)，致使两条桡静脉扩张，跟桡动脉一样的内径，压迫桡神经，肱静脉和肱动脉一样的内径，导致剧烈的同侧上肢疼痛。

计划经穿静脉入路，顺血流用PTA开通头静脉闭塞段，让久已干涸的头静脉再次注入滚滚热血，为深静脉减压，为桡神经减压，为患者解除痛苦。

这里顺便解释一些问题：

1.打通头静脉闭塞段观察，毕竟是闭塞再通的血管，再次发生狭窄或闭塞的可能性很大，所以暂时不阻断穿静脉，观察后再做定夺；破坏性手术的选择必需谨慎。

2.头静脉手背支也暂时保留，阻断手背支的交通静脉与阻断穿静脉一样容易，难的是再通闭塞的头静脉以及保证术后头静脉主干具有足够的血流量，所以也需要观察后定夺。

3.万一闭塞段开通失败，或开通后再次发生闭塞，将如何应对呢？将头静脉手背支和贵要静脉之间的交通静脉，采取“截弯取直”的方法，让血液从贵要静脉回流。

4.入路的选择基于两点，其一是方便操作，其二是破坏最小。该例患者吻合口和近吻合口都足够宽大，无需处理，如果闭塞段再通后结构和功能都很满意的话，就要考虑要阻断穿静脉，所以选择穿静脉入路，旨在最大限度地保护AVF。

类似的病例应该至少有五个入路可以选择，如：

1.头静脉近心端

2.头静脉近吻合口

3.头静脉手背支

4.桡动脉远心端(或近心端)

5.穿静脉

该例患者吻合口4mm，近吻合口头静脉也无狭窄，大家可以讨论哪个入路最佳呢？

穿静脉穿刺。

置入留置针。

导丝进入闭塞血管。

希望就在前方，但是要到达真的不易啊！

0.035导丝前进不得，目的地－近心端头静脉就在隔壁，试用盐水液性扩张，辅助导丝通过，结果令人振奋！

导丝过了闭塞段，大家兴奋不已！

导丝到了预定目标地。

用4×40mm的球囊扩张闭塞段头静脉。

继续向上推进，体会到了闭塞血管的阻力。

预扩，再扩，球囊直径4mm。

顺便解决了回血扣眼儿处狭窄(图中箭头为扣眼儿)。

开通后血流评估。

血流美美哒。

No problem.

闭塞再通段血流。

编后语：

术后患者左上肢疼痛明显缓解，仅有上臂内侧肱动脉走形处疼痛，试着压迫阻断穿静脉后疼痛消失。

术后次日在头静脉近心端扣眼儿引血第一次透析，泵控流速180ml/min，更换至远心端扣眼儿引血后血流量足够；第二次阻断穿静脉后近心端扣眼儿引血血流量也足够，所以彻底闭塞穿静脉，困惑患者的剧痛彻底解决。

痛则不通，通则不痛，源于祖国的传统医学，在本例患者笔者体会得非常深刻，不知道您是否有同感?

最后用跟我一道手术的杨彦平大夫的玩笑语结束此文，她说“这个患者怎么这么会长，在腕部多长了一条穿静脉”；我说“谁知道他会这么长，但是就这么长了，你管得着吗！”；还是黑格尔说的好“凡是存在的，就是合理的”。