大肠癌肝转移的肝切除手术 ----黑暗中的曙光

汤代彬

　　大肠癌（结肠癌、直肠癌）是最常见的恶性肿瘤之一，人一生中罹患大肠癌的几率约为6%。在所有恶性肿瘤中，大肠癌的发病率及死亡率均居第三位。根治性手术切除是局限在肠壁内的大肠癌获得根治的唯一机会，根治性手术切除后，5年生存率可达90%，但是有淋巴结转移时，5年生存率下降至60%左右。除了淋巴结转移外，影响大肠癌患者预后的还有一个重要因素，那就是肝转移！

据统计，约有50%的大肠癌患者在整个病程中发生肝转移，其中有15%~25%是同时性肝转移（确诊大肠癌时影像学检查即发现有肝转移），另外有20%~25%是异时性肝转移（确诊大肠癌6个月后发生的肝转移）。发生肝转移的患者如若不治疗，平均生存时间不会超过1年！大肠癌肝转移的外科处理经历过许多的争论，从最初的无奈、尝试，到后来的反对、再尝试，直至近20年来，才确立肝切除对大肠癌肝转移的重要作用。大肠癌肝转移患者行原发肿瘤及转移灶切除后，5年生存率高达50%左右，即使是异时性肝转移（大肠癌手术6个月后发生的肝转移）切除肝转移灶，对患者仍有明显的生存获益。因此，对于大肠癌并伴有肝转移患者，我们不能像以往一样，直接给患者判了死刑，积极的手术治疗是可以达到治愈的！

　　但是对于大肠癌的肝转移患者进行手术及综合治疗，并不只是简单的手术切除。术前影像学评估、营养状态及肝脏储备功能评估、是否需要进行术前转化治疗，术中如何正确的判断手术切缘、术中彩超定位判断，术后患者的恢复治疗、术后病理分期、是否需要行基因检测筛选合适的化疗患者都是需要考虑的问题，因此对于大肠癌肝转移的患者，围手术期的MDT讨论非常重要。而这当中，手术质量是非常重要的环节，如何最彻底地切除所有转移灶并最大程度的保留肝脏功能（精准肝切除）对外科医生是一个巨大的考验。目前国内对于大肠癌肝转移治疗处于领先地位的是上海中山医院，这得益于其胃肠道肿瘤的MDT团队及超强的肝脏外科。

安庆市立医院 肿瘤外科一直致力于胃肠道肿瘤的规范化治疗，对于胃癌及大肠癌手术目前已经是常规治疗，年手术量300余例。最近几年，科室致力于大肠癌肝转移的手术及综合治疗，不断派人前往上海中山医院参加学术会议及培训班，并于2016年由我科牵头成立“安庆市消化道肿瘤多学科治疗MDT团队”。现常规开展大肠癌肝转移的肠肝同期切除，异时性肝转移的肝切除，肝转移灶的切除根据患者情况可行肝转移瘤局部挖除术，肝叶切除及规则性肝脏切除等。目前已完成各类大肠癌肝转移切除手术10余例，其中包括几例外院就诊被宣判“不可切除”患者。目前肿瘤外科对于大肠癌肝转移的治疗理念及手术治疗紧紧跟随上海中山医院步伐，达到国内先进水平。

近期，肿瘤外科周潮平主任及张亚铭主任为一例升结肠癌伴右肝多发转移患者完成“同期根治性右半结肠切除术+规则性右半肝切除术”。患者郑XX，男，68岁。因“腹痛半年余”入院。入院后行肠镜检查提示：升结肠癌。腹部MRI：升结肠癌伴右肝多发转移瘤。术前诊断：结肠癌伴肝转移，T4NxM1。经过术前MDT讨论后，决定行结肠癌根治联合规则性右半肝切除术。“规则性右半肝切除术”手术难度大、风险高，术中需要注意难以控制的大出血，需要外科医生精细的解剖与高超的手术技巧，与“胰十二指肠切除术”以及“肝门部胆管癌根治术”一起号称腹部外科的三大标志性手术。经过积极术前准备于2018年4月6日由周潮平主任主刀，在张亚铭主任指导下完成了“同期根治性右半结肠切除术+规则性右半肝切除术”。术中行彩超定位，精准解剖，在未行第一肝门阻断的情况下切除右半肝，术中出血约200ml，手术顺利，术后患者恢复良好，已于4月20日顺利出院。

感谢彩超室金永红主任提供术中彩超支持！