乳腺癌患者术前决定保乳就真的能保乳么？

晨珲

浸润性乳腺癌是全身性疾病需要综合治疗，手术是局部性的治疗方案，保乳治疗与乳房全切在术后生存时间上无显著差异，只是在局部复发的角度上有微小的上升，术后加做放疗是保乳治疗必不可少的部分。从生活质量的角度上来评估，无论是生理恢复还是心理恢复，保乳治疗都具备乳房全切无法比拟的优势！其实，我还要补充一点：近几年的几项大型针对保乳和乳房全切术后生存时间的回顾性分析显示：保乳术后患者生存时间比乳房全切有延长的趋势，当然这是否能成为最终的结论，还有待时间的检验，和更多前瞻性的临床试验研究的开展。

并不是所有的乳腺癌患者都能选择做保乳手术，保乳手术也有其相应的适应症与禁忌症；而且，术前选择做保乳手术的患者最终也不一定真的能做成保乳手术。本期跟大家分别介绍一下。

1、患者在经过临床医生宣教后充分了解了保乳的相关知识，并具有保乳意愿同时没有保乳禁忌症。

2、属于临床I期、II期的早期乳腺癌患者，肿瘤大小属于T1（≤2cm）和T2（≤5cm）分期，最好是3cm以内。同时乳房有适当的体积，肿瘤与乳房体积比例适当，术后能够保留良好乳房外形的早期乳腺癌患者。

3、病灶最好是单发病灶，也就是乳房内只有一处癌症病灶；但是对于多个灶性乳腺癌，那就要看病灶所处位置，乳房分为内上象限、外上象限、外下象限，内下象限，四个象限，同一个肿瘤的多个病灶位于同一个象限，那也是可以考虑保乳手术的

4、临床III期乳腺癌患者（炎症性乳腺癌除外）经新辅助治疗后，肿瘤病灶缩小到保乳手术标准时也可以考虑行保乳手术！

　　保乳手术的禁忌症，分为绝对禁忌症，也就是临床医生公认的根本不能选择做保乳的情况；

还有相对禁忌症，指的是目前在临床仍有一部分争议的特殊情况。

1、患者在了解保乳相关知识后，拒绝保乳
2、患者如在妊娠期，放疗是绝对不容许的
3、术前影像学检查，乳腺钼靶、磁共振发现乳腺病变广泛或弥漫分布的恶性特征钙化灶，临床医师考虑难以达到切缘阴性或理想的外形
4、在对肿瘤进行扩大切除后，对切缘进行病理化验发现仍有癌细胞残留，并且再次切除后仍不能保证病理切缘没问题的患者也不适宜做保乳手术
5、炎症性乳腺癌也是保乳手术的绝对禁忌症！

1、患者有活动性结缔组织病，例如有硬皮病等患者，考虑到术后须放疗，恐这部分患者对放疗耐受性差的因素，因此这部分患者列为相对禁忌。

2、同侧乳房以前接受过乳腺或胸壁放疗的患者，需要提前了解以前放疗的剂量和范围

3、肿瘤最大直径大于5cm的患者

4、肿瘤侵犯乳头

5、影像学提示患者有多中心病灶；所谓多中心病灶指的是在2个或2个以上象限存在超过1个以上的病灶，或病例类型和分子分型完全不一样的两个乳腺病灶。

6、如果患者已经做了相关基因监测，得知乳腺癌遗传易感性强，保乳后可能同侧乳房复发风险增加的患者。

以上相对禁忌症是目前在临床仍有争议的考虑情况，随着临床研究的进一步发展以及相关专科技术的进步，这些相对禁忌症有可能在未来被忽略，也有可能在未来变为绝对禁忌，但是医学结论的出台是需要证据的，在目前医疗背景下，对于这部分情况的把握有耐于临床医生的经验和患者的主观意愿。

　　乳腺癌保乳手术的过程：临床医生会针对乳腺肿瘤扩大切除，至少要切除超过肿瘤边缘1cm以上的乳腺组织，然后将肿瘤切除后的乳腺残腔的切缘进行快速冰冻病理检查，切缘阴性表明未看到癌细胞残留，切缘阳性表明看到癌细胞残留。

面对切缘阳性的结果，手术医生可以针对切缘阳性所在位置的乳腺组织再进行扩大切除，同时再将切除后的乳腺残腔进行切缘乳腺组织的冰冻病理检查，若提示切缘阴性，则手术结束，等待常规石蜡切片病理结果。若切缘阳性，手术医生仍旧可以再扩大切除，反复扩大切除送切缘的次数没有硬性规定，但是如果手术医生根据病人实际情况感觉再次扩大切除难以达到切缘阴性的效果，或是再次扩大切除不能维护术后乳房的美观性，失去保乳意义的时候，就会中止保乳手术，改为乳房全切手术。

其实那种情况，也就代表了乳腺癌病灶不是局限性病灶而是多发病灶，术后复发机会较大，不适宜保乳！
所以，术前患者选择保乳，只代表了一种选择的意向，并不代表最终的结果；保乳手术能否最终做成，取决于切缘是否有癌细胞残留。只有在切缘没有癌细胞的残留的时候，保乳手术才叫真正完成！

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