肘关节镜下关节松解+桡骨头骨折（Mason III型）闭合复位Hebert钉内固定术

美友6806779

患者陈万*，男性，38岁。因"跌伤左肘关节疼痛伴屈伸受限3周余"就诊。伤后曾自敷＂中药＂，其后在多家医院门诊治疗，但关节疼痛无缓解而且继发功能障碍。入院诊断：左桡骨头骨折（Mason III型）、左尺骨冠突骨折（Regan-Morrey Ⅰ型）、创伤性肘关节僵硬

Radial Head / Neck Fracture 的Mason分型：

I型：骨折无移位；

II型：骨折有分离移位。骨折块有大小，有时小骨折块嵌如关节间隙或游离于肱桡关节外侧缘；

III型：桡骨头粉碎性骨折。桡骨头呈粉碎状，移位或无移位；

IV型：桡骨小头骨折并肘关节脱位。

Mason Johnson classification of Radial head and neck fractures

I Nondisplaced

II Minimally displaced with depression, angulation and impaction

III Comminuted and displaced

IV Radial head fractures associated with dislocation of the elbow

Regan和Morrey将冠突骨折分为三型：

I型为冠突尖的撕脱性骨折；

II型为骨折块<50%冠状大小；

III型为骨折块大小超过冠突大小的50%者。

每一型骨折又根据是否合并肘关节脱位分为A、B两亚型。

ODriscoll等人提出了另一种基于骨折线解剖位置的分型方法：

I型为涉及冠突尖部的骨折；

II型为骨折线涉及前内侧突起的骨折；

III型则为通过冠突基底部的骨折。

根据冠突骨折块的大小，上述三型骨折还可以细分为更多的亚型。

Cage 等对冠突软组织附着研究表明:

Ⅰ型骨折区为冠突尖部, 并无关节囊附着;

Ⅱ型骨折区为肘关节前方关节囊附着点;

Ⅲ型骨折区为肘关节内侧副韧带前束及肱肌的附着点。

尺骨冠状突O'Driscoll分型（2003）

1、冠状突尖骨折：骨折块高度≤2mm，骨折块高度＞2mm；

2、冠状突前内侧面骨折：前内侧缘骨折，前内侧缘骨折+冠状突尖骨折；前内侧缘+高耸结节（±冠状突尖）骨折；

3、冠状突基底部骨折：冠状突体部和基底部骨折；经鹰嘴骨折脱位时的冠状突基底部骨折。

O'Driscoll认为, 维持肱尺关节的稳定须具备三个条件: 完整的关节面、 完整的内侧副韧带前束和桡侧副韧带复合体。

术前三维CT

从CT片看，桡骨头骨折为Mason III型，术中可直视确认

根据Regan-Morrey 分型 , 该患者尺骨冠突骨折为

Ⅰ型（ 冠突顶部小块撕脱骨折），可认为其不影响肘关节稳定性，且伤后3周选择保守治疗。

Morrey 等经实验研究证实, 冠突骨折超过原高度的1/2 时, 会明显影响肘关节的稳定性, 则需要手术恢复冠突高度的1/2 以上, 并修补或重建尺侧副韧带前束。

个人认为桡骨头Mason2-3型骨折并不是必须手术

，但对于尚不稳定的骨折，在处理肘关节失稳、关节内游离体、关节松解术的同时中闭合复位微创内固定，有利于即刻功能锻练，肯定是个不错的选择。

侧卧位，使用2.7mm关节镜系统，4.0mm刨削系统

关节内大量炎性滑膜增生及软骨碎片

先清理桡骨头周缘异常组织

环状韧带缘的炎性滑膜清理后，桡骨头清晰显露

桡侧副韧带存在部分撕裂，外侧髁软骨撞击伤

肘关节僵硬患者行关节松解术后并不代表关节是稳定的，还需进行稳定性测试。

旋转桡骨头，可以发现移位的桡骨头骨折块

在动态观察及勾探中发现，虽已伤后3周多，桡骨头骨折并末愈合稳定，分析与桡骨头360度为关节软骨覆盖导致血供不足，以及关节液渗入骨折间隙影响愈合有关。

另一骨折块，位置可，但勾探发现亦未愈合

核实为部分移位的Mason III型桡骨头骨折

对移位骨折块用探勾进行试复位及测量评估

深部可同时见到尺骨冠突骨折

前内骨折块大小约4x4x3mm，非承重区且无合适内置物固定，予以去除修整，避免影响关节活动及形成游离体

前外侧大骨折块，大小约2.2x8x8mm

先在关节腔置入1枚导针做为钻钉方向的参照

钻入3.0mm Hebert空心双头加压钉导针

空心钻扩孔

用探勾加压、复位骨折间隙台阶

置入双头加压钉

对钉尾进行埋头处理，防止旋转时磨蹭环状韧带

骨折间隙完美闭合，小台阶消失

肱骨外侧髁软骨部分缺损，部分外侧副韧带撕裂，但肘关节外侧稳定测试尚可

清理骨折面，去除不稳定小碎片

建立外上入路，进入鹰嘴窝探查及清理，在以往的手术中，此处易积聚游离骨片

发现游离骨折块，予清除

建立前外、前内入路，进入肘关节前方清理及松解

冠突骨折面

从前向后看，冠突与肱骨滑车面光滑

前方炎性滑膜，予以清理

再次从后外入路进入关节间隙，评估冠突与滑车轨迹。此处可以见到陈旧的冠突软骨面损伤。

动态评估冠突与滑车轨迹

　　肘关节无骨折的僵硬手法松解是一种有效的治疗选择。但对于合并有不稳定骨折的肘关节僵硬，无论是否骨折移位，关节镜手术绝对是一种视野清晰、让人放心、治疗确切有效的方法。

术后肘关节手术入路外像

术后3天病房主动功能训练

术后DR片

术后应该尽早进行肘关节主动功能锻炼。早期活动被认为能恢复肘关节周围肌群的力量从而能成为肘关节有效的动力稳定因素。

李百川

主任医师，广西医科大学硕士生导师，广西医科大学第四附属医院/柳州市工人医院运动医学与肩肘外科主任。

任国际矫形与创伤外科学会（SICOT）中国部肩肘外科学会第一届委员、中国医师协会骨科医师分会肩肘外科专业委员会委员、中国医疗保健国际交流促进会骨科分会肩肘外科学组全国委员、泛珠三角区域运动医学联盟（PPRD-SMA）常务理事、广西医学会运动医疗分会常委、广西中西医学会骨科学分会常委、柳州市医学会运动医疗分会主任委员。

擅长运动医学及关节镜外科、肩肘外科、关节外科、创伤骨科（严重骨盆骨折及四肢骨折微创治疗）

曾在德国巴伐利亚州及北莱茵-威斯特法伦州、美国宾夕法尼亚州匹兹堡大学UPMC运动医学中心、香港威尔士亲王医院运动医学科访问学习。发表专业核心期刊论文16篇，参编骨科专业书籍2册。《中国组织工程研究》杂志审稿专家。

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