模拟训练的问题 - 你中招了吗？

文武的文

最近有幸回国参加了一个高水准的医学教育会议，同时也走访了浙江的几家非常好的医学模拟训练中心，心中颇有感慨。回想这些年我在国内走访过的医学模拟训练中心不下三十家，这些中心都配备非常热爱教学的师资队伍，所用的模拟训练器材也基本同世界接轨，教学场所更是令人羡慕地宽敞。作为医学模拟训练的老队员，国内模拟教学的发展势头令我十分欣喜。在大规模推广住院医师规范化培训的大背景下，全国各地都十分重视医学模拟训练中心的建设。相信这一波热潮会使得更多优秀的医学教育工作者积极投身到模拟训练教学的队伍中，为未来的医疗从业者提供更好的训练平台。

但是在这大好的形势下，我也观察到了一些潜在的问题。为了更好地与国内外的同行一起找到解决问题的对策，从而改进我们的工作，使我们的医学模拟训练能更好更快地发展，我特将这些问题整理如下：

第1， 设备与课程的关系问题。这一点基本所有的模拟教学中心都已经意识到了。大家都担心昂贵的模拟训练设备在老化之前还没有被好好使用，于是总想开设一些课程。不少中心想到的解决方案是到国外买现成的课程，期望通过翻译直接照搬。但面临的问题是实际可供选择的课程并不多。如何解决，我们在后面进一步讨论。

第2， 课程与训练方案的关系问题。即便有了比较理想的可以在模拟训练器上运行的课程，还要考虑如何设计合理的训练方案。我这里说的训练方案，Training Protocol，是指如何将模拟训练的部分与临床真实训练结合。毋庸置疑，最好的医生训练模式是100%的在病人身边完成的床旁训练模式。可是，恐怕世上没有哪个病人喜欢医生将自己当成训练标本。模拟训练的终极目标就是要用各种替代的模型来摒弃病人成为医生训练的牺牲品。现实所有的模拟训练器，由于其设计上还不能百分之百地模拟人体复杂的真实状态，因此模拟训练只能是部分地替代临床真实训练。我们作为教学人员，要时常考虑哪一部分技能可以在模拟训练器上完成，哪一部分可以在临床真实环境下训练完成，两者的训练时间应该如何分配。一个好的模拟训练方案（Training Protocol）应该是在床边训练最小化的状态下仍然能保证学员在相对短的时间内获得等同于床边训练的效果。如何做到这一点，我们要常思考，多实践，多验证。

第3， 教学与评估的关系问题。我们每一位医学教育者都应该知道这样一句话：没有真实的评估，就没有好的教学。教学的关键在于如何做好客观地评估。我们都熟悉用调查表收集受训者的反馈意见。除此之外，还有那些方法可以获取评估的数据呢？目前绝大部分的教学中心都安装有摄像机，也开始用录像记录训练过程以辅助评估。但有多少教学人员了解如何做正确的录像分析（Video Analysis），从录像中获取有价值的数据从而更加精确地评估教学效果呢？在此基础上，是否有人了解心理参数评估（Psychometric Assessment），这样的数据如何获取，如何解读呢？期待着我们的仿真教学中心的人员有机会学习这些先进的方法，提高我们教学评估的效果。

第4， 科研与设计的缺失问题。这是我们国内同行缺失的比较严重的环节，目前的仿真训练器几乎没有我们自己原创设计的产品。大家忙碌于训练教学，却很少看见有高水平的仿真教学论文的发表。模拟训练的设计涉及材料学，机械与电子工程的知识内容。新近的数字医学，3D打印，影像再现、虚拟/增强现实技术，也为模拟训练的设计提供了新的可能。医学模拟训练的国际同行们常常会在以下几个方面做科研：仿真度（Fidelity）的本质及如何优化，教学反馈（Debriefing）的形式与技术提升，技能与认知训练的差异及实施，模拟训练成果的临床转化率（Transferring Rate），团队训练的实施与评估。期待在今后的模拟训练会议中，能看见更多的中国同行就这些核心问题提出自己的观点参与讨论，而不是只展示一些模拟器的图片，提几条原则上基本正确但没有数据支持的论据。

解决上诉问题，需要模拟训练中心的核心人员具有宏观的视野和跨学科的知识储备。无疑，这些都需要时间和经验的积累。如何起步呢？我们现就自己的经验，提出以下一个切实可行的方案供同行们参考。这就是，从一个小的课程案例入手，从课程设计起步，自己尝试着设计模拟器，设计评估方案，验证课程的合理性，然后总结和撰写科研论文。

下面我们以子宫切除术为例说明。我们了解到，每一位妇产科的住院医师在其1-3年的住院医师规范化培训中，需要学习子宫切除术。于是我们开始用市面上可以买到的最简单的材料，自己缝合子宫和输卵管，将其放入纸板做成的骨盆腔中后，就可以开始训练了。我们首先请几位妇科老医生在模拟器上完成手术，将他们的手术过程录像，作成教学录像。同时将老医生们的操作数据（包括时间和错误率）作为高端基准线。然后请入门级的受训学员在同样的模拟器上操作，一段时间后，他们的操作数据接近老医生，这样就完成了学习曲线的绘制，同时也验证了该模拟器的训练有效性。这样就可以写出一篇入门级的科研论文了。受训者在整个训练阶段的操作都被录像完整记录，通过录像分析，我们不仅能找出针对子宫切除手术的一些关键难点，还可以找出受训者的潜在的行为学变化规律，这样就可以有材料撰写另一比篇较高水平的科研论文了。

在这一过程中，我们逐渐丰富了模拟训练的内容，看见了训练的效果。更重要的是收集了大量的数据，锻炼了模拟训练的科研能力。如果我们每一个训练中心都能完成几次这样的循环，在数据共享的基础上，我们就可以期待一大批原创性的课程和模拟训练器被设计开发出来，同时我们的科研水平也可以逐渐提高。

特别致谢：浙江省人民医院 杨谨 医师，协助编辑与审校

作者：郑斌

🇨🇦阿尔伯塔大学外科仿真实验室主任，

仿真外科学 Endowed Research Chair

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