普外科4月份业务学习内容一一2018版病历质控评分标准及医院病案管理规定

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2018年04月02日下午三点，普外科在张贤鹏主任的号召下率先对病历文书书写这块进行了业务学习，邓硕丽护士长积极参与学习支持培训工作。学习内容主要为2018版的病历质量考核评分标准及医院病案管理制度及规定。质控科受邀参与共同学习，收集了临床医生们对病历书写中遇到的问题及困惑，进行现场沟通和解答，不能现场解决的收集以后请教上级专家或相关部门后给予解答。

张颖豪是去年在质控科转科后下科室的住院医师，对病历质控标准能重点掌握，在科室能规范完成每份病历，负责本次业务学习主讲！👍

大家听课非常认真！👍讲课结束后张主任及医生们对课件内容及临床书写进行了提问及讨论，学习气氛浓烈，讨论问题实在，解决了一些实际问题。部分问答共享如下:

范波

提问1， 输白蛋白需要有输血知情同意书吗？

答:白蛋白属于血液制品，需要有知情同意书，但可不必单独写输血记录，在病程中记录输注情况。

提问2，术中改变预定术式，必须有术中沟通告知记录吗？

答: 必须有，缺为丙级单否。

提问3，住院>30天转科记录可代替阶段小结吗？

答: 可以。

杨攀

提问1，出院患者可否在出院前一天病程中写明日出院？

答:可以写拟定明日出院，但医嘱不能开明日出院。

提问2，出院前要有上级医师查房吗？

答:住院医师应有患者出院前上级查房记录。 岳谋

提问1，联系人为什么不能为本人？

答: 联系人一般为病情突变（如突发意识障碍）等紧急情况用的，写本人无意义 。 提问2， 授权委托书在什么时间用？

答: 18岁以上无意识障碍有民事行为能力者在治疗过程项目中需要授权委托时用。 黄兆全

提问:特殊辅检结果出来后怎么记录合理？

答: 结果出来后及时分析记录，必要时请上级医师分析指导，包括更改用药更改治疗方案等。

王思博

提问: 择期手术准备超过5天者需告知书吗？ 答: 因诊断不明、基础疾病等原因手术准备超过5天者，在病程中有知情告知记录即可。

张主任强调科室病历中要注意的重点问题:

1,手术标本的处理及记录的及时性；

2,首次上级医师查房及术后上级查房书写的合理安排及必须性；

3,主刀医生术前术后查房的必须性;

4,死亡讨论记录的内容要求;

5,会诊记录执行情况记录的必须性;

6,术中更换术式等的沟通记录的必须性。

质控科针对普外科病历方面要发扬的亮点及要注意的地方进行的沟通交流:

1, 亮点:

普外科病种多,手术多, 病人周转快,低年资医生多,但科室从主任到各个上级医生,对低年资医生在书写病历这块要求严格, 督促到位,特别是科主任,在质控中遇到问题常常是现过现地苦口婆心地甚至是毫不留情地批评指导,对存在问题从不惜痛护痒,敢于担当,积极改进,医生们对病历规范书写高度重视,使科室的病历质量突飞猛进的提升.这种促进低年资医生成长对患者负责的态度值得学习和发扬.

2, 做为手术科室需要注意的方面:

急诊手术抢救记录的规范书写;

手术病历书写及质控重点做好六个字: 时间 部位 签字. 做到记录时间规范,手术部位准确,各种签字及时完整.

利用这次学习机会，史主任对普外科疾病分类及编码填写进行了重点突出有针对性的培训！让医生们对本科室常见病种的分类、诊断、编码填写等有充分认识。

本次质控科受邀参加普外科业务学习，感触很深。纵观大局，随着我们医院的发展壮大，病人数的不断攀升，临床医生也新进了不少，为加快低年资医生的快速成长，培训和学习必不可少。今天普外科这种学习方式，让医生们在学习中思考问题，把理论与临床实际相结合，很多实际问题与我们职能科室有个面对面的沟通交流，解决了一些实际问题，在病历书写与质控上都有较大的收获！

　　根据临床需要及上级要求，也是等级医院复审必须强化的内容，我们要求各个临床科室学习病历新标准新规范及管理制度，建议专科特点强的科室: 如甲乳科，肿瘤科，妇产科，五官科 业务学习可提前通知质控科参加。利用这次业务学习机会，我们增加黄金学习半小时，史颖主任会针对这些专科疾病分类、编码填写等内容有针对性的培训；增加黄金提问半小时，大家沟通交流畅说欲言互相学习，质控科会一起学习并现场收集解答临床相关问题！虽然能力有限，但我们从不拒绝学习，希望能尽最大努力为临床科室做好服务，解决问题，提升质量！