郑州大学第一附属医院超声科介入病区 董刚教授疑难病例赏析右肾平滑肌肉瘤超声引导下射频消融术

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2018.03.29 郑大一附院超声科介入病区

患者病情简介：患者于3年余前因“子宫肌瘤”在外院全麻下行“经腹腔镜子宫肌瘤剔除”，术中探查见左侧腹膜后肿瘤约10×10×5cm大小，位于左肾门及左肾下方，浸润到左肾盂及输尿管和左侧腰大肌，质硬、边界不清、无包膜，与左肾盂及输尿管难以分离，后行“左肾切除术”，手术顺利。术后病理诊断（病理号0150396）：1.“左肾”软组织肉瘤，考虑恶性外周神经鞘瘤；建议免疫组化，进一步确诊。于2015-04-06在我院行疑难病理会诊意见：EMA（+）、ki-67(+40%)、Caldesmon(+)、MyoD1（-）、Myogenin(-)、NSE(-)、Vimentin(+-）、AE1/AE3（-）、S-100(-)、HMB45(-)、Desmin(-)、SMA(+)。1.（左肾）梭形细胞恶性肿瘤，结合Caldesmon(+)、SMA(+)符合平滑肌肉瘤。三天前来院复查，增强CT示右肾占位，考虑转移。超声检查右肾门内侧可见大小56x46mm的低回声包块，边界尚清，集合系统轻度分离，约4mm。CDFI：肿块内可见点、线状血流信号。

手术记录：

术前超声造影：经静脉团注SonoVue超声造影剂1.5ml后，观察右肾上极病灶（59mm*42mm），呈“快进快出”模式。

 患者半俯卧位，身体左低右高倾斜，全麻，超声下选择穿刺点，常规碘伏消毒后铺孔巾，行超声引导下右肾肾盂置管术，以18GPTC针进入右肾集合系统内，注射生理盐水，肾盂扩张，回抽见清亮液体，置入中心静脉导管，接冰生理盐水袋持续滴入。后以18GPTC针进入右肾后腹膜间隙，置入引流管注入生理盐水共800ml分离肾周及肿块。

超声探头引导下射频针直入右肾结节深部，消融至结节全部为强回声覆盖，覆盖良好，缓缓灼烧针道后退针。   

术后超声造影：经静脉团注SonoVue超声造影剂1.5ml后，观察右肾病灶，动脉相、门脉相、延迟相均未见强化。

术后经肾盂置管处注入稀释造影剂，肾盂、输尿管显示良好，未见局限性狭窄。

结束麻醉，患者平卧位，超声扫查膀胱，可见膀胱内云雾状漂浮物，探头按压后可随压力变形，置入导尿管，膀胱冲洗，可见随盐水流出凝血块，超声显示膀胱内漂浮物消失。

    术毕，经肾周置管处抽出淡红色腹水约100ml，予拔管。

超声引导下右肾盂置管术、后腹膜置管术、术中超声造影、右肾占位射频消融术。

图1：增强CT示右肾占位、左肾切除术后

图2：右肾门内侧可见大小56x46mm的低回声包块

图3：超声示肿块内血流信号

图4：超声造影示造影剂充填，大小59x42mm

图5：显示肾盂轻度扩张，约4mm

图6：肾盂内置入导管，显示导管等号征

图7：肾周进入穿刺针，注水隔离周围组织，可见肾周积液，足够的盐水也保证了消融安全性，不损伤肠管及周围组织。

图8：消融针进入肿块内，图示可见消融针强回声，其旁可见肾盂内导管等号样回声。

图9：冰盐水持续滴注，可见肾盂扩张

图10：消融后肿块缩小，呈不均匀强回声，大小44x40mm。

图11：超声示肿块内未见明显血流信号

图12：超声造影示肿块呈黑洞征，未见造影剂进入

图13：肾盂造影，显示输尿管通畅，未见局限性狭窄。

图14：膀胱内凝血块

图15：置导尿管，膀胱内环形强回声为气囊注水后声像图表现，其旁为凝血块

图16：膀胱冲洗时可见凝血块变形

图17：凝血块排出后，膀胱内仅见导尿管回声

图18：抽尽积水，拔出肾盂导管，超声显示肾盂恢复正常，积水解除。

讨论：

此患者左肾切除，右肾肿瘤复发，而且较大，经皮穿刺消融的难点在于安全、彻底、解除肿瘤逐渐增大、压迫肾盂，形成积水导致的肾功能异常的潜在威胁。

安全：1.因为肿块前方有肠管、采取的方法是造成人工肾周积液，使肾脏与周围组织隔离；2.因肿块轻度压迫肾盂（4mm），而且肿块紧邻输尿管上段，采取的方法使肾盂置管，持续灌注冰生理盐水，使肾盂和输尿管形成类人工血管，有效带走热量，避免损伤；3.消融结束后观察膀胱，可见凝血块，采取导尿管冲洗，使凝血块破碎排出。4.因患者只有一个肾脏，出血或积水都会导致不可预料的后果，每一步操作都非常小心，精雕细琢，精准到位，确保最小的肾脏损伤。

彻底：因肿块较大，采取多点消融，完全覆盖肿块。

解除目前和潜在的肾盂压迫：肿块消融过程中，随时监测温度和肿块大小，采取过度消融的方法，使肿块固缩，肿瘤缩小，术后观察肾盂轻度扩张消失。

在医院各级领导和科主任的支持、帮助下，超声介入病区目前已经良好运行三月有余，超声介入以超微创诊疗技术，用最小的创伤取得最佳的治疗效果。一根针解决问题。现我科主要开展：全身各部位实体瘤的消融:包括甲状腺、甲状旁腺、转移性淋巴结及乳腺结节的消融治疗、肝癌、肝血管瘤、胆、胰腺、脾、肾、肾上腺等良恶性肿瘤消融，尤其是大肝癌的消融，全身各部位囊肿（如肝肾囊肿、卵巢囊肿、乳腺囊肿等）的硬化治疗；子宫肌瘤、子宫腺肌症、子宫内膜异位症的消融及未破裂型宫外孕穿刺杀胚治疗等超微创诊疗技术。