还是气胸那点事！——致亲爱的同行:气胸是高度异质性的疾病，是有性格的——每个气胸是多么不同！

老华头

　　在这首页上，想对给予我很多支持的亲爱的同行说几句话:在大家的支持下，区域内，甚至区域外，已不断有比较难处理的气胸患者，经同行介绍或病人慕名而来。同时，经过多年钻研，就自发性气胸而言，我们确实已经能够解决绝大部分的困难问题——只要这个患者心肺功能和一般状况能够耐受基本的麻醉和内科胸腔镜操作——后者的创伤程度几乎等同于简单的胸腔置管引流术！当然，还有很重要的一条:胸膜腔没有发生广泛黏连——这就引出了下面几句话(结合从转过来的病人中所发现的几个小问题，以及我们自己的经验教训):1.患者发生气胸后，如果有介入指征，能在一周内做当然是最好的;两周内也还有很多患者有机会接受胸腔镜检查治疗;再长了，尤其对于高龄患者(我们做的许多病人都在80岁左右)、心肺功能、基础疾病、营养恶化、院内感染、胸膜广泛黏连……的确，这样的病人大多我们也都做了——可这要克服多少困难、担多少风险呐！在患者方面的风险和损失就不说了;2.除非存在明确感染，或高感染风险，且一旦感染后果严重，否则，在气胸初发时，不建议应用抗菌药物，尤其是长期和高强度使用抗菌药物——如下面的患者，就是在连续使用28天抗菌药物后突发高热和急剧进展的肺炎。患者情况迅速恶化:低蛋白血症、呼吸衰竭……;3.在给气胸患者置管引流时，除非情况紧急，准确的影像学定位很重要。尤其是要现定现做，以免其间发生胸膜黏连——有些患者会非常迅速地发生黏连——而误置入肺内——这种情况也时有发生。如下面的图片:

显示引流管置入肺内。

下面是今天刚做的病例。

病史简介： 老年男性，78岁，50年前“胃穿孔"手术史；长期吸旱烟史60年余；因“突发胸闷伴左侧胸痛"，以“1.左侧气胸、2.慢性阻塞性肺疾病急性加重”入某兄弟医院。给予胸腔闭式引流及抗感染（哌拉西林他唑巴坦及左氧氟沙星、阿米卡星）治疗28天，气胸持续不愈，遂于2018年3月8日转入我科。入院查体：略。入院次日出现高热。

外院时的胸部CT:没有肺炎。

外院时的胸部CT:没有肺炎。

入院次日出现高热。行胸部CT示：除左侧气胸、双肺结核并空洞形成(考虑陈旧结核)表现外，右肺出现大片肺炎！血气分析:示‖型呼吸衰竭。感染指标全面增高，低蛋白血症。

血气分析：PH 7.51、PO2 40mmHg、PCO2 57mmHg、SO2 92%；

多种抗菌药物应用28天后出现的肺部感染。感染指标升高，白蛋白降低。一般情况迅速恶化。几乎不进饮食。此时发生气胸已经1月。引流瓶仍有持续大量气泡冒出。——入院时即已担心可能发生严重、甚至致命的二重感染:多重耐药菌、甚至曲霉菌感染！

CRP升高，白蛋白降低。

科内讨论:强有力抗菌药物最短时间内控制住感染，同时营养支持、纠正呼衰等。争取7~10天控制感染，和赢得一般情况好转，创造手术机会。

抗感染、营养支持、氧疗、对症等治疗10天:感染控制，白蛋白升至30g/L以上。食欲有所增加。呼吸衰竭改善。

复查胸部CT:仍示上肺空洞、肺尖部胸膜广泛粘连。

显示第一根黏连带及根部大泡。——炎症已消失！

显示第二根黏连带及根部大泡。

黏连带根部大泡。

黏连带根部大泡。

冠状位

矢状位。

镜下找到两根黏连带。大泡不明显。

镜下找到两根黏连带。大泡不明显。

热活检钳离断黏连带。

APC烧灼黏连带根部——大疱在离断的黏连带下面，那面，隐约可见。——以氩气刀可侧面喷火的特点予以烧灼。

离断的两根黏连带残端及烧灼后的根部图片。并局部喷涂粘合剂。

膨肺后可见仍大泡膨出，但并非"嫌犯肺大泡"——只是稍膨出于肺表面，向下与肺组织连成一片，表面光滑，壁后——，所以不予处理。放置引流管，手术台上麻醉师膨肺后，观察引流瓶中未再有气体引出。