肝脏里的空气（郴州市第一人民医院肝胆外科---王攀）

王攀

一位60余岁的老人，反复腹部胀痛三十余年，因可自行缓解未做任何检查，近几年有加重趋势，以上腹部胀痛为重，无恶心呕吐，无畏寒发热，于外院行CT检查提示肝内外胆管积气，扩张，胆总管壁增厚，胆总管下端可疑结石。经外院介绍入住我科。既往30年前当地医院行胆囊切除+胆总管切开取石术。入院体查无皮肤巩膜黄染，剑突下压痛，无反跳痛，肝区轻叩痛。

MRCP提示肝内外胆管扩张，胰管扩张，肝内外胆管多处充盈缺损

CT可见肝内胆管大量积气，未见结石影

胆总管下端扩张，可见气液平

胆总管下端结石影

入院诊断考虑胆总管结石胆管炎？那么肝内胆管如此大量的积气哪里来的？肝胆管积气最常见原因主要考虑两个：1.oddis括约肌松弛；2.胆肠内瘘。到底是哪种原因，带着这个疑问我们给患者做了ERCP（内镜下逆行胰胆管造影）。

内镜下导丝插入胆管后行X片可见肝胆管树大量积气影

行造影发现造影剂由胆总管直接进入十二指肠。遂考虑患者存在胆总管十二指肠内瘘

然后退镜至十二指肠球部发现巨大的内瘘口，瘘口还有大量食物残渣

切开刀由瘘口插入直接进去胆总管

诊断明确，考虑胆总管十二指肠内瘘，但内瘘如何形成的？结合病史患者既往曾行胆总管切开取石并留置T管2月，考虑T管长时间压迫十二指肠，导致十二指肠穿孔，等T管瘘道成熟拔除T管后T管瘘道与十二指肠直接相通了才形成了胆管十二指肠内瘘。

一周前我们做了剖腹探查，于胆总管前方留置T管处发现胆管十二指肠内瘘，分离开胆管与十二指肠，可见十二指肠瘘口巨大，这也就是患者为什么不发烧的原因，瘘口大，引流通畅，所以患者没有发热症状，但肝内胆管及胆总管内我们发现了白菜叶子，辣椒，芹菜杆子，且胆总管扩张约2.5cm，水肿严重，胆管壁明显增厚，这是反复胆管炎所致，如不行手术，随着胆管内食物残渣越来越多势必形成结石，此外反复感染及炎症刺激增大了癌变机率。

最后我们做了十二指肠修补，胆管空肠吻合，现在已术后一周余，无胆漏，十二指肠漏发生，患者已能进流质饮食。

总结：1.胆探T管的留置需要注意避免对十二指肠的压迫；2.ERCP为明确该患者的诊断提供了可靠证据；3.肝内胆管的积气不可小觑，术前合适的检查可为诊断及手术提供可靠的帮助。