经静脉入路治疗右侧眶内动静脉瘘

大坪神外介入组

患者中年男性，右眼充血突出进行性加重半年。无外伤史。DSA显示眶内动静脉瘘，供血动脉为眼动脉起始段细小分支直接与眼上静脉异常交通。眼上静脉明显增粗近端扩张呈马蹄状。

微导管超选眼动脉造影发现眼动脉近端与眼上静脉形成瘘后远端仍供应视网膜。而且由于眼动脉开口成锐角急弯，微导丝微导管无法通过到达眼动脉远端。经动脉入路栓塞瘘口计划落空。

决定采用静脉入路，仔细分析瘘的静脉回流，似乎条条大路通罗马，至少有三条通路可供选择。心中不免自信满满，觉得一举顺利完成栓塞不在话下，开工！

还是应了那句老话：理想很丰满，现实很骨感。先通过颞浅静脉-颧眶静脉-内眦角静脉试图经眼上静脉到达瘘口，几经尝试，受阻于内眦角静脉急弯处。转而尝试经岩下窦-海绵窦到达瘘口，由于海绵窦分隔复杂，反复努力，未果。此时手术已进行了两个多小时，沮丧之情渐起，看来留给我们的机会不多了。

华山一条路了，最后尝试经面静脉入路吧，到达内眦角静脉急弯处仍然受阻无法通过啊，怎么办？差点出口成脏。再定睛一看，还有一条细小的上睑静脉与眼上静脉相通，再试试吧，这是一条我们大家都觉得最不可能成功的通路，几经尝试，居然成了！微导管通过眼上静脉到达了瘘口附近，真是天无绝人之路！下面两张图一张是编辑过的示意图、一张治疗使用的路径图。

接下来就是填圈闭塞瘘口了，结果满意。瘘消失，眼动脉通畅。手术历时三个小时，吃线不少啊。累并快乐着！

注：由于美篇近期限制更改作者名称，特在篇尾加以说明此例手术者：杨华江、曾实、杨东虹。

文献复习

眶内动静脉瘘（intraorbital arteriovenous fistula，IOAVF）是动静脉瘘家族罕见的一类亚型，目前英文文献报检索不超过26例。其临床表现以眼征为主：球结膜水肿.突眼、视力下降、眼球运动障碍。影像特点是眼动脉与眼静脉直接交通。由于病例罕见，其自然病史也就无从知晓。但其临床特征与颈动脉海绵窦瘘类似，因此治疗策略可供借鉴：保守治疗、开颅结扎瘘口、血管内治疗。

先来看看保守治疗的结果如何？2003年de Keizer报道了101例诊断为颈动脉海绵窦瘘病例中，发现其中10例为单纯眶内动静脉瘘。其对9例采用监测控制眼压的方法进行临床观察，1例进行了开颅手术，但对治疗方法未作描述。4例完全自愈，3例视力障碍逐渐改善，1例视力恶化，1例造影后死亡，原因不明。这是迄今为止文献报告的最大一组病例数，从中我们可以初步得出粗浅印象：单纯眶内动静脉瘘的自然转归偏良性，手术治疗仅限于临床表现严重或进行性加重的病例。

接下就看看手术治疗的方法了，文献均是个案报告。Hamada等描述了1例55岁男性眶内动静脉瘘病人，临床表现球结膜水肿和眼球突出，接受开颅手术。具体方法是经硬膜外入口，打开眶顶，牵开上直肌显露眼上静脉，然后首先将其结扎；接着将氧化纤维素填塞眼上静脉，术中血管造影证实瘘完全闭塞。术后临床症状很快消失，六个月造影随访无复发。Wigton等报告另一例类似病例，选择经眶外侧入路直接夹闭瘘口，也取得了满意结果。

近年来随着血管内治疗技术的不断进步，逐渐成为治疗此类病变的首选方法。然而由于此病变多由眼动脉细小分支供血，且临近视网膜中央动脉，经动脉治疗效果奇差，11例（栓塞材料为PVA、弹簧圈和ONYX胶）中仅1例治愈，3例并发视力障碍，7例无效。而经静脉途径（包括经股静脉、手术显露眼上静脉、直接穿刺眼上静脉或眼下静脉）闭塞静脉端瘘口（栓塞材料为弹簧圈、外科止血生物胶和Onyx胶），取得满意效果，13例病人，9例治愈，4例改善，无严重并发症。

通过文献复习，我们可以对眶内动静脉瘘（IOAVF）有了比较全面的认识：临床少见，自然转归好转率比较高，对于症状严重或进行性加重者，经静脉途径治疗为首选方法。我们团队有幸遇到2例，经静脉途径治疗均取得满意效果，进一步佐证了这一治疗手段的有效性和安全性。

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