一例尿毒症并脑出血的管理经验分享

素素

病史资料

患者，廖**，女，64岁。

因突发意识障碍伴呕吐3-小时于11月14日入院。

GCS=E1V1M3=5分

CT提示左侧基底节脑出血并脑疝形成。

既往有高血压、糖尿病、尿毒症病史，规律血透9年，每周2-3次。

发病前1天行血透治疗。

体查：T36.5℃，P75次/分，Bp 200/100mmHg,R14次/分，神志昏迷，双侧瞳孔不等大，左侧直径3.0mm，右侧直径2.0mm，对光反射消失，左侧肌力2-3级，右侧肌力1级，右侧巴氏征阳性。

入院诊断：

1.左侧基底节脑出血 脑疝形成

2.高血压病3 级 很高危组

3.慢性肾功能不全，CKD5期

4.2型糖尿病 糖尿病肾病 糖尿病周围神经病变

尿毒症脑出血患者管理难点有：

1.血肿清除以减轻占位效应；

2.纠正凝血功能障碍及止血；

3.容量管理及血液净化策略；

尿毒症脑出血患者管理要点：

1.呼吸循环支持：气管插管行有创通气，镇静镇痛，乌拉地尔泵入控制血压

2.凝血功能纠正：鱼精蛋白对抗，重组人凝血VIIa因子

3.改良立体定向软通道微创血肿清除术，局部注射尿激酶液化血肿。
4.容量管理：甘油果糖脱水治疗，胃镜下行空肠管置入术，肠内营养支持为主，减少非必要的静脉补液，隔天血液净化治疗，脱水量参考前两天的入量

5.血液净化治疗：采用血液滤过透析模式，枸橼酸体外抗凝，每次持续时间6-8小时，血透导管使用枸橼酸封管，

6.气道管理：经皮扩张气管切开术，术后气切口渗血，请耳鼻喉科予凡士林纱条填塞止血。

影像学变化

病人现状

讨论:

       尿毒症脑出血患者发病特点与预后：大约80%的尿毒症患者常因高血压、动脉粥样硬化、凝血功能异常、透析时使用抗凝剂等因素易发生脑血管意外,其中脑出血具有出血量大、进展快、脑水肿明显、出血常可破入脑室等特点。ICH在慢性透析患者中的预后很差。30 d病死率高达67.3%。

管理难点：

       尿毒症伴脑出血患者因预后较差，选择手术患者较少，关于手术治疗的文献较少。本人认为，尿毒症对于脑出血的影响有以下几点： ① 尿毒症患者往往存在顽固性高血压情况，血压控制困难；② 血液透析患者存在肝素化因素，结合尿毒症所致的毒素蓄积可明显影响凝血功能而导致脑出血后血肿量较多；③ 液体管理困难，脱水剂往往无效； ④ 尿毒症毒素可导致意识障碍， 从而使脑出血患者苏醒困难。 其中血压管理、脱水治疗、肝素化以及毒素蓄积等问题的解决关键仍是血液净化治疗。

血液净化方式和时机的选择：

       常规的间歇性血液透析(IHD)有可能导致脑水肿，在脑出血时更容易脑水肿加重、颅内压增高以及低血压、心律失常，这不仅与其引起渗透梯度和血PH值的快速改变从而导致透析失衡综合征（DDS）有关，还与其在透析时导致平均动脉压波动，引起脑灌注压波动有关。

Andrew Daveport比较不同血液净化方式对渗透压的影响，发现CRRT 较IHD对血浆渗透压的影响明显要小。对急性脑出血的神经重症患者，CRRT由于对渗透压和循环的改变更小，相对IHD对颅内压的影响也更小，选择CRRT可能更加安全。国内文献所报道相关的临床研究选择CRRT的治疗模式为多为CVVH，本案例选择的CVVHDF模式在降低跨膜压、延长滤器使用时间。

       腹膜透析（PD）因具有无需全身肝素化、对血流动力学影响极小，同时也持续缓慢的清除体内水分和溶质的特点，也可用于脑出血患者的治疗中。有人认为无意识障碍或轻症患者出血前为腹膜透析的可继续膜透析。

    关于神经重症患者血液净化治疗时机，目前尚无有关血透前最佳尿素氮浓度的研究，但有文献表明BUN小于30mg/dl可能减少ICP增加的风险，因此较前早开始血液净化治疗可能避免内环境的明显波动。

       在神经重症患者血液净化治疗过程中存在抗凝相对禁忌证，对于脑出血急性期患者来说更是存在全身抗凝的禁忌证，应避免使用全身抗凝，可考虑局部抗凝或无抗凝。2012年KDIGO指南推荐枸椽酸抗凝为无枸椽酸抗凝的AKI患者进行CRRT时抗凝首选。故临床上对于脑出血急性期的尿毒症患者血液净化时枸椽酸盐局部抗凝。

     使用无抗凝技术时管路及滤器内易形成血栓，消耗了体内的凝血因子及血小板，容易导致凝血功能异常，增加出血风险及不必要的输血；频繁更换滤器及管路，导致有效治疗时间减少，也增加了医疗费用。因而，在能开展枸椽酸盐局部抗凝的单位不建议选择无抗凝技术。

随着病程的进展，脑出血急性期患者的出血风险可能逐渐降低，此时应重新评估出血风险，根据出血风险的程度适当调整抗凝方案。

液体平衡的目标管理：

       对于脑出血等神经重症患者来说，早期往往合并严重的脑水肿及高颅内压状态，需要大量脱水药物来降低颅内压。此时的液体管理应该十分严格，按照三级液体管理的要求每小时计算液体平衡量，特别时脑出血急性期，尿毒症患者常存在液体过负荷，液体出入量应保持负平衡。而脑出血患者高颅压常发生分布性休克，此时应使用缩血管药物比如去甲肾上腺素等维持血压，尽量避免液体的大量正平衡。该患者在前一周以负平衡为主，后以量出为入。

凝血功能的目标管理：

       尿毒症患者长期维持血透过程体内残留肝素，脑出血后极有可能引起出血增加，故该病人入院后立即予25mg鱼精蛋白对抗肝素作用。在入院后一周内通过复查凝血功能及血栓弹力图来监测凝血全貌。

尿毒症合并脑出血的手术治疗：

       在血液治疗能够保证的前提下，笔者认为，尿毒症伴基底节区脑出血患者仍应积极治疗。 其手术指征现总结如下： ①ICH 预后评分 ≤5 分； ② 颞叶钩回疝或影像学有明显颅内高压表现 （中线结构移位超过5mm ，同侧侧脑室受压闭塞超过 1／2 ，同侧脑池、脑沟模糊或消失）。

        如存在颞叶钩回疝，需要快速解除颅内压增高，手术选择开颅方面倾向于开颅血肿清除加去骨瓣减压术；如无严重脑疝征象，则可考虑改良立体定向颅内血肿微创清除术。 改良立体定向软通道血肿穿刺加术后纤维溶解剂应用引流血肿作为微创颅内血肿清除术的一种，因其脑组织创伤小，手术时间短，局麻下就能完成等优势而被更多的医生及患者所接受。 近年来多项临床实验提示立体定向下血肿穿刺抽吸置管加纤维溶解促血肿排出手术可以减轻血肿周围水肿以及改善患者脑出血后 6 个月的功能恢复。

小 结

       结合本案例与文献复习，笔者认为： ①尿毒症患者存在手术指征时，在有效血液治疗的保障下仍应积极手术治疗； ②手术方面应尽量缩短手术时间，减少脑组织损伤。 改良立体定向颅内血肿微创清除加尿激酶纤维溶解促血肿排出治疗可以有效减低患者死亡率及改善预后， 不过这需要更多的临床资料来验证；③ 尿毒症伴脑出血的治疗涉及肾内科、神经内科、神经外科、重症医学科、康复科等多学科协作， 故多学科诊疗模式的开展可能有助于提高该类患者的救治成功率。